抗凝药审方案例分享

临床药师网 · 公众号 · 药品 · 2020-01-05 13:02

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抗凝药审方案例分享

分享者：南京市鼓楼医院药学部，药师，王宝彦。

王宝彦药师来自中国抗凝门诊的发源地--南京市鼓楼医院，目前在血管外科开展抗凝临床药学工作。他在抗凝药临床使用和患者宣教方面有着丰富的经验。这周我们有幸请到他来给我们介绍血液系统药物并分享相关案例。

案例1：男性，83岁，60kg，因“肢体活动减少”入院。既往有高血压病史，长期口服培哚普利叔丁胺片 8mg qd po，血压控制在160/80 mmHg左右；既往有糖尿病病史，长期皮下注射胰岛素，血糖控制尚可，入院时肌酐清除率（Ccr）：12 ml/min，

临床诊断：帕金森病、房颤、糖尿病、高血压、肾功能不全。

处方：依诺肝素钠注射液 0.4mL q12h ih

审核要点：部分依诺肝素原型药物通过肾脏途径排泄，患者肾功能不全，应调整依诺肝素用量。

案例2：女性，92岁，44kg，因“胸闷气喘10余年，加重2周”入院。既往有高血压病史，长期口服苯磺酸氨氯地平片 5mg qd po，血压控制在120/60 mmHg左右；既往有糖尿病病史，长期口服阿卡波糖片 50mg qd，血糖控制尚可，入院时肌酐清除率（Ccr）：25 ml/min。

临床诊断：房颤、慢性心功能不全、糖尿病、高血压、肾功能不全

处方：达比加群酯胶囊 110mg bid po

审核要点：大约80%的达比加群通过肾脏排泄，重度肾功能不全患者（Ccr<30ml/min）不推荐使用达比加群酯，应换用其他抗凝药物。（非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议. 中华心血管病杂志, 2014, 42(5): 362-369. ）

案例3：女性，50岁，47kg，因“胸闷气短10余年，加重1月余”入院。既往有高血压病史，长期口服苯磺酸氨氯地平片 5mg qd po，血压控制在130/60 mmHg左右，入院时肌酐清除率（Ccr）：18 ml/min。

临床诊断：房颤、高血压、肾功能不全

处方：利伐沙班片 20mg qd po

审核要点：大约35%的利伐沙班通过肾脏排泄，重度肾功能不全患者建议调整为15mg qd，密切监测患者出血症状。（非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议. 中华心血管病杂志, 2014, 42(5): 362-369. ）

案例4：女性，65岁，57kg，系统性红斑狼疮患者，因“面部红斑5年余，言语、吞咽能力丧失5小时”入院，患者长期口服激素和免疫抑制剂。入院时血沉95mm/h，血红蛋白62g/L，血小板27×109/L，肌酐清除率（Ccr）：15 ml/min。

临床诊断：系统性红斑狼疮、急性脑梗死、肺部感染、肾功能不全

处方：吗替麦考酚酯胶囊 500mg bid、甲泼尼龙片 8mg qd，华法林 1.5mg qd po，莫西沙星片 400mg qd po。

审核要点：华法林与莫西沙星有明显的相互作用，显著提高华法林的抗凝作用，联用时应加强国际标准化比值的监测，及时调整华法林的剂量。

案例5：男性，45岁，72kg，因“活动后心悸、胸闷14年，加重1周”入院，

入院后完善相关检查，行“二尖瓣机械瓣置换”术，术后第7天患者突发心房颤动，行“房颤射频消融”术。

临床诊断：二尖瓣重度关闭不全、心房颤动

处方：华法林钠片3.75mg qd po，盐酸胺碘酮片 0,2g qd po

审核要点：胺碘酮及其代谢物抑制肝药酶的活性（CYP2C9），降低华法林的清除，使华法林的血药浓度升高，增强华法林的抗凝作用，联用时应加强国际标准化比值的监测，及时调整华法林的剂量。