中国高血压大会｜严晓伟：SPRINT研究后是否应该修改目标血压

SPRINT研究回顾

SPRINT研究是由来自杜兰大学公共卫生及热带医学学院的Whelton博士等开展的，旨在研究在现行指南推荐降压目标值基础上，进一步降低血压能否进一步减少临床事件。研究纳入9361例年龄≥50岁，收缩压在130～180 mm Hg且至少具有一项心血管疾病危险因素（临床或亚临床CVD、CKD、十年CVD风险≥15％、年龄≥75岁）的高血压患者，并排除合并糖病尿、既往卒中史或终末期肾脏病等患者，随机分为强化降压组（SBP目标值 ＜120 mm Hg）和标准降压组（SBP目标值 ＜140 mm Hg）。1年时，强化降压组与标准降压组的平均收缩压分别为121.4 mm Hg 与 136.2 mm Hg，平均相差14.8 mm Hg；用药数量分别为平均2.8种和1.8种。而研究结果显示心肌梗死、卒中、心衰及心血管疾病死亡等主要终点事件在强化降压组较标准治疗组明显降低，即在SPRINT研究中，将血压降至＜120 mm Hg较降至＜140 mm Hg可进一步使患者的心血管主要终点事件下降25％，全因死亡下降27％。而在其主要终点及分终点的分析中心血管死亡在强化降压组减少了43％，可以看出总死亡的减少主要源于心血管死亡的减少，但心肌梗死、卒中、急性冠脉综合征等方面，二者并未有明显区别。

SPRINT研究的困惑和争议

目前世界各国的高血压指南推荐的老年人群降压目标值均是150/90 mm Hg，而SPRINT研究预先设定的亚组分析中，无冠心病病史、年龄≥75岁患者在血压降至＜120 mm Hg会获益更明显，这给高血压领域专家带来了困惑。同时，SPRINT研究应用的自动化诊室血压测量方法与指南或共识推荐的测量方法主要区别在于血压测量时在没有工作人员，完全安静环境中进行，测量的诊室血压在强化治疗组接近120 mm Hg，而在标准治疗组为135.5 mm Hg，相差15 mm Hg左右。强化治疗组的诊室血压较动态血压的日间平均血压的126.5 mm Hg低7 mm Hg，即所测得的诊室血压较低，这可能与采用的自动化测量及无医务人员在场有关。而SPRINT研究特殊的血压测定方法使得测定值低于通常的诊室血压，这让该研究结果应用于临床存在争议。欧洲专家认为SPRINT研究仅仅显示了将血压控制到140 mm Hg以下优于140 mm Hg以上。SPRINT研究入选的是高血压伴危险因素的高危患者，对于一级以及中危患者是否可以应用该研究结果并未探讨。

SPRINT研究的药物应用

在SPRINT研究中，强化治疗组与常规治疗组患者降压药物的应用有很大区别，强化治疗组较常规治疗组应用噻嗪类利尿剂患者多40％、应用RASI患者多30％，而应用螺内酯患者则多一倍，应用β受体阻滞剂患者多1/3。因此，在两组之间心衰事件的差异是由于血压差异导致还是由于药物治疗的差异所致？而对于心血管死亡、全因死亡存在同样的疑问。两组之间的差别究竟是血压的差别所带来的还是强化治疗组采用了更多的靶器官保护的药物带来的？SPRINT研究不能回答这个问题。

SPRINT研究结果排除了高血压伴糖尿病患者，因为在以往的ACCORD研究中，比较过高血压伴糖尿病患者在血压降至＜120 mm Hg较降至＜140 mm Hg不能进一步获益。在ACCOMPLISH研究中，在高血压患者中比较钙拮抗剂和RASI联合于RASI和利尿剂的联合，不同的用药方案对预后的影响，结果显示在非糖尿病患者，将血压降至＜130 mm Hg，患者耐受良好，心血管事件降低，但对伴糖尿病患者则心血管事件升高。因此，SPRINT研究结果不能应用于糖尿病患者。

降压目标值的思考

关于降压目标值的试验很多，HOT研究将舒张压控制在80 mm Hg可以预防心梗；ACCORD研究将收缩压控制在120 mm Hg可预防卒中，但主要终点事件发生率无显著降低；SPS3研究将SBP降至130 mm Hg以下卒中与脑出血事件更少；而SPRINT研究应用特殊测量方法将血压降至120 mm Hg以下也不能最终定论。

总之，SPRINT研究是一项“里程碑”研究，其结果引人注目。鉴于该研究血压测定环境与现实和以往临床试验存在距离，其结论尚不足以改变目前的血压目标。测量环境、不同血压测定方法对诊室血压的影响需要我们关注和研究。SPRINT研究所采用的血压测定方法并非与指南有明显冲突。如何来看待SPRINT研究所采用的诊室血压测定方法？如何看待全自动血压计的临床应用？讲者认为这个研究提出一个非常重要的问题，即什么是诊室血压测定的标准状态？