脑室是脑实质内部的室管系统，属自然腔隙，为内镜手术提供了操作空间，因此脑室出血适合于内镜手术治疗。丘脑与脑室解剖关系密切，丘脑出血容易破入脑室，严重时也可导致梗阻性脑积水。经脑室入路治疗丘脑出血，既能清除血肿，又能打通脑脊液循环，是较为理想的手术方式。但脑室的形态不规则，解剖结构复杂，而且脑室出血的内镜手术经常是在血性脑脊液介质中进行，严重影响内镜手术视野，更需要术者熟练掌握内镜下的脑室解剖。
脑室分为双侧的侧脑室，位于中线区域的第三脑室和幕下的第四脑室。
图1 丘脑和侧脑室的解剖关系和内镜示意图
适合于清除侧脑室额角，体部和三角区前部血肿，第三脑室血肿和大部分丘脑血肿。
经侧脑室额角入路是临床中最常采用的治疗脑室出血的内镜手术入路，其具有经非功能区皮质造瘘，对重要白质纤维束损伤小，脑室解剖标志清晰便于操作，还可清除第三脑室内血肿和丘脑血肿，以及同期行第三脑室底造瘘术(ETV术)等优势。
随着微侵袭神经外科理念和技术的持续发展，经正常脑裂，脑沟和脑池入路处理深部病变越来越受到推崇。经额上沟-侧脑室额角入路能够最低程度减少对额叶皮质的损伤，配合球囊通道对脑皮质缓慢推移技术和内镜技术，能够进一步减少对皮质的损伤(图2)。
图2 经额上沟(额上回前部)-侧脑室额角入路清除脑室及丘脑出血示意图
(1)矢状缝、冠状缝和Kocher点：
术前需在患者体表标记出以下解剖标志的体表投影。（图3）
图3 经前额叶侧方(额中回)入路的骨性定位标记与手术切口
(1)正中矢状线：眉间至枕外隆凸的连线。
(2)冠状缝：介于额骨与顶骨之间，由冠矢点走向两侧翼点的骨缝，位于中央前沟的前方。冠状缝体表定位方法如下：
1)在成人鼻根点向后13cm，眉间向后11cm。
2)冠状缝附近的骨膜较为粘连，可以用手指轻柔地从发迹处向后捋，有阻力处即为冠状缝。
3)MR定位最为准确，为颅骨板障脂肪组织中断处。
(3)Kocher's点：位于鼻根上后方11cm，中线旁开3cm处。一般位于瞳孔中线上，冠状缝前方1~2cm处。
图4 额上沟，中央前沟和中央沟的辨识
(2)额上沟：起点可以位于中央前沟前方、后方或者直接在中央前沟，向前至额极。约等于内侧1/3额等距线的水平，文献报道约中线旁3cm。
图5 侧脑室额角、体部与房部解剖，侧脑室与外侧基底节区解剖关系示意图
如何辨别额上沟：
①倒“T”字征：额上沟呈前后走向，以直角相交于中央前沟，在MRI上构成倒“T”字征，文献报道出现率约85%。
②驼峰征：两侧中央沟从中线部的后内上方走向前外下方，呈倒“八”字形，文献报道出现率约98.5%。
以冠状缝前1cm，中线旁3cm为中心的直切口或U形切口，切开头皮后应注意仔细辨别冠状缝，骨窗直径可在3~4cm，骨窗内侧缘应适当远离矢状窦约1cm，后缘不要超过冠状缝后1cm。剪开硬膜后分辨纵行的额上沟，沿脑沟分离进入。
本手术入路的皮质造瘘区域一般为冠状缝前方的额上沟或其附近的皮质，该区域皮质属于前额叶的非功能区，且下方髓质中无重要的白质纤维束，多为较短的U形联合纤维连接邻近的脑回。
(1)皮质动、静脉：前额叶背外侧的主要供血动脉为大脑中动脉的额眶分支，主要的引流静脉是额前静脉和额中静脉，二者均回流至大脑上静脉，最终回流至上矢状窦。
(2)脑室内动静脉：侧脑室手术中需要重视的关键血管解剖包括脉络膜前、后动脉(脉络丛供血)，尾状核前静脉，脉络膜上静脉，丘纹静脉，尾状核前、后静脉。主要引流静脉包括大脑内静脉和基底静脉。
1)动脉：经侧脑室额角入路应重点关注脉络丛前动脉，AChA作为颈内动脉终末分叉的最后分支，它的脑室内段起始于脉络丛点(AChA在此处穿入脉络裂)，沿脉络丛内侧边缘向后延续，进入颞角。
2)静脉(图6)：丘纹静脉：沿尾状核和丘脑之间的纹状体丘脑沟走行，在室间孔后缘进入中间帆，加入大脑内静脉。脉络膜上静脉，尾状核前、后静脉均在室间孔附近终于丘纹静脉。膈静脉：隔前、后静脉引流额角内侧血流，到达室间孔，终于大脑内静脉。
图6 丘纹静脉与膈静脉
(1)室间孔：是左、右侧脑室与第三脑室相通的一对孔道，位于第三脑室侧壁前部，穹窿柱与丘脑前端(图7）。
图7 室间孔标志性解剖结构的解剖标本图片和内镜手术图片
SV:膈静脉，CP:脉络丛，TSV:丘纹静脉。
(2)透明隔：位于脑中线前部由两层三角形薄胶质膜组成，将两侧侧脑室额角分开，两层薄膜之间有一潜在腔隙，称透明隔腔或第五脑室。脑室内血肿内镜手术时可通过透明隔造瘘，处理另一侧侧脑室的血肿。
(3)第三脑室：第三脑室分为顶、底、前、后壁和两侧壁。
由额上沟起到侧脑室额角需要经过5层纤维束。
第1层为皮质U型纤维；
第2层由额斜束(FAT)-额上回后部至额叶岛盖部的纤维束组成；
第3层由外囊发出至半卵圆中心的纤维束(ELC)组成；
第4层由内囊发出至半卵圆中心的纤维束(LC)组成；
第5层由胼胝体发出汇入半卵圆中心的纤维束(CLR)组成；最终切开薄层室管膜进入侧脑室额角。
内镜经冠状缝前方的额上沟及其附近皮质造瘘进入侧脑室额角，理论上可以清除大多数的幕上脑室内血肿和丘脑血肿，还可同期行ETV术，而且便于留置脑室外引流管，可以有效地恢复脑脊液的生理循环，缓解术后高颅压。
此外，该入路在解剖学上还有很多优势。
(1)经非功能区皮质造瘘，对重要白质纤维束损伤小。
(2)冠状缝和矢状缝的解剖标志清晰且容易定位，侧脑室额角体积较大，便于内镜操作。
(3)该入路还可以根据需要进行双侧脑室手术，在一侧难以进入脑室的情况下，便于选择对侧脑室进入，术中还可行透明隔造瘘将内镜从一侧脑室置入对侧脑室。
但该手术需要注意的是：
①在侧脑室体积无增大的情况下，内镜在脑室内的操作应格外谨慎，尤其是处理第三脑室后部及中脑导水管区的血肿时，尽量避免横向移动损伤脉络丛和室间孔等重要结构，以免造成术中出血和神经功能损伤。
②脑室出血的血性脑脊液会严重影响内镜视野，术中需持续冲洗，待视野清晰后再进行手术操作。
既往回顾
本文节选自《神经内镜手术治疗高血压性脑出血》，原著作者：胡志强 洪涛 杨进华。版权归人民卫生出版社所有。
