真理越辩越明丨溯本正源，肾动脉周围是否存在副交感神经？

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2024-12-02 19:39

正文

肾动脉周围是否存在副交感神经？

肾动脉周围的胆碱能神经会不会参与血压的调控？

电刺激肾动脉实验是否是肾动脉周围存在“减压神经”的印证？

随着国内外临床注册认证的完成，今年，RDN技术正式迈入高血压治疗临床应用的新篇章。在此背景下，高血压的病理演变、治疗反应的生理机制、RDN的科学依据以及肾动脉交感神经的精细结构，成为研究的焦点。

在本周末，云南昆明举行的2024中国高血压学术年会上，一场围绕“肾动脉区域副交感神经存在性”的激烈辩论，成为了全场瞩目的焦点。这场辩论在“高血压神经调控与干预策略”专题研讨会上举行，由中国医学科学院阜外医院的两位权威专家孟宪敏与张宇清教授联袂主持。辩论的反方阵营，由兰州大学第二医院的余静教授与北京大学人民医院的刘靖教授领衔，他们基于相关研究成果，提出了肾动脉区域可能存在特定功能的副交感神经的假设；而正方则由西安交通大学医学部的苏青教授与青岛市市立医院的贾楠教授组成，他们凭借扎实的基础研究与临床证据，坚决主张肾动脉区域不存在副交感神经。这场辩论不仅点燃了现场的氛围，更激发了与会者对高血压神经调控机制的深入探讨，为高血压RDN治疗策略提供了新的灵感与方向。

反方观点：肾动脉周围存在副交感神经

【有研究发现可能存在副交感，并有一定的功能；肾动脉周围有胆碱能神经，也可能会发挥降压作用，肾动脉电刺激的动物实验观察到不同的血压变化结果就是证据之一】

余静教授介绍，早期普遍认为肾动脉周围仅由交感神经控制，但胆碱能纤维的发现引发了关于副交感神经是否存在的新的疑问，因为哺乳动物通常有两套神经系统参与调控生理机制。余静教授介绍：2015年Van Amsterdam等人通过一氧化氮合酶（NOS）免疫组化标记副交感神经，发现了肾动脉周围存在副交感神经（占比17.9%）；无独有偶，2023年，曾绍群教授团队通过PRV（伪狂犬病毒）逆向示踪研究，发现在肾脏注射PRV，3天后在脑干中的迷走神经背核（DMX）中发现了PRV；同时，在肾动脉周围发现了胆碱能纤维及乙酰胆碱受体（AChRs）表达。根据这项研究可以得出结论：有胆碱能神经供应小鼠的肾脉管系统和肾盂，并且有迷走神经参与肾神经支配。

反方刘靖教授提出，根据解剖学的经典著作《Netter人体解剖学图谱》，可知有副交感神经支配肾动脉和肾脏。另外，肾动脉的周边分布着胆碱能神经纤维，这些胆碱能纤维作为副交感神经系统的末梢，发挥着一定的生理作用。它们会通过舒张血管平滑肌达到降压的作用。基于这一机制，肾动脉周围的胆碱能纤维在理论上应当能够引发血压的降低，具备调节血压功能。

国内有研究团队对于昆明犬开展了肾动脉电刺激的研究，发现对肾动脉不同区域实施电刺激会导致血压出现截然不同的反应——有的区域刺激后血压升高，而有的则下降。从功能学的角度说明了，肾动脉周围是存在“减压神经”的，而这一现象催生了“标测”理论的诞生，该理论主张，在进行RDN时，应当精确选择那些肾动脉交感神经兴奋被有效抑制的部位进行消融治疗，这对于RDN的疗效很重要。

正方观点：肾动脉周围不存在副交感神经

【经典生理学认为不存在副交感神经支配肾脏；肾动脉周围确实有胆碱能神经，但它们属于交感神经的节后纤维，对于血压的调控几乎无作用；肾动脉电刺激的动物实验结果不能直接推导出人类肾动脉存在副交感神经支配的结果】

正方代表苏青教授提出，国内外的生理学权威著作都已经明确，没有证据显示肾脏存在副交感神经支配，肾上腺髓质和肾脏只有交感神经支配。另外，使用一氧化氮合酶作为副交感神经支配的特异性和选择性标记物的证据并不令人信服，因为合成一氧化氮的神经元被证明是肾交感神经通路的一部分，与肾感觉和交感神经回路相互作用，Van Amsterdam的实验设计很有可能会产生假阳性的结果。而且，曾绍群教授的研究中，实验设计并不严谨，如果观察时间控制不严格，PRV很可能是通过交感神经逆行至中枢，在中枢神经核团内，再由交感核团传播至副交感核团，所以在迷走神经背核发现PRV病毒并不能直接证明有迷走神经支配肾脏。严谨的做法应该是事先切断双肾的交感神经纤维再注射PRV，观察中枢是否有PRV的存在，这样的研究早在2014年朱国庆教授团队就已经实施，通过他的实验，切断双侧肾交感神经后，PRV不再传输至中枢。此外，2024年，朱国庆教授团队通过更严谨的设计，在分别切断双肾交感神经、切断膈下迷走神经和未切断任何神经这三种情况下，观察PVR在中枢相应神经核团的侵染情况，为了实验的严谨性还增加肝脏PRV逆行示踪的阳性对照研究，进一步证实了肾动脉不存在副交感这一事实。此外，在朱国庆教授团队的研究中通过TH/chAT（酪氨酸羟化酶/乙酰胆碱转移酶）染色实验与功能学验证实验，进一步对肾动脉周围的神经类型进行了细致的分类和识别并且评估这些神经对血压调节的实际影响发现：肾动脉周围均匀分布肾上腺素能神经及胆碱能神经（7:1），但它们都是交感神经的节后纤维，而且肾动脉周围的那部分胆碱能神经并不影响肾动脉的张力和肾脏的血流量。所以，肾动脉周围的胆碱能神经参与血压调节的说法并未得到支持。

之后，贾楠教授继续表达正方观点：“目前基础医学与临床研究结果没有发现人类肾动脉周围存在副交感神经的科学证据”；此外，关于肾动脉电刺激的研究，最早由日本学者在2013年首先开展，国内外有很多人都做过，研究结论不统一。而殷跃辉教授是国内开展此项研究比较深入的，他采用昆明犬作为实验对象，观察到电刺激肾动脉后会出现五种血压变化模式并以此来判断“冷点”和“热点”。但殷教授也坦言道，并不能由此就认定肾动脉周围存在副交感神经，因为也可能存在交感神经局部分布不均衡以及麻醉状态下神经功能的不完整性、疼痛程度对血压反应的影响等问题，所以电刺激研究结果还不能直接推导出存在副交感神经这样的解剖学结论，更不能直接把动物研究的结果武断地类推到人体，如何解释这个现象还需要深入研究。

辩论尾声，中国医学科学院阜外医院的孟宪敏教授作为特邀主持嘉宾，对辩论双方进行了精炼且深刻的总结与剖析。她强调，此次辩论不仅促使与会者深入探讨了器官与血管神经支配的奥秘，还就肾脏神经支配及肾动脉副交感神经的存在与否展开了激烈讨论。

孟教授指出，从生物进化角度看，虽然早期内脏可能交感和副交感神经双重支配，但随着进化，部分脏器的副交感神经支配逐渐退化，仅单向通过交感神经的紧张度来调节。她进一步说明，交感神经节后纤维释放的递质包括去甲肾上腺素与乙酰胆碱，所以肾动脉周围的胆碱能神经，并不能直接认定为副交感神经。孟教授认为，多数内脏器官缺乏副交感神经的支配，这一观点与正方立场相近，均倾向于肾动脉周围无副交感神经。

孟教授鼓励与会者继续深化高血压基础生理及神经调控的研究，为高血压诊疗难题的解决和防控工作的推进贡献力量。她对中国高血压年会高血压神经调控论坛的辩论会表示感谢，认为它不仅解答了疑惑，更促使我们反思RDN疗法的本质——基于肾动脉周围生理与解剖的精准设计与实施。孟教授强调，降压达标、保护心脑肾、减少并发症，始终是RDN技术发展的核心目标。

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