专栏名称: 医药经济报

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“驾照式记分”监管到人！医保支付资格管理制度三年内推开

医药经济报 · 公众号 · 药品 · 2024-09-27 19:41

正文

今日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》），拟在三年内逐步将相关责任人员纳入记分管理，并探索将相关人员医保支付资格管理纳入医疗保障信用管理体系。

国家医保局副局长颜清辉在今日召开的新闻发布会上表示，近年来，医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守法者也不公平。

通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象，同时也是对遵规守法的医务等相关人员的保护。

两类相关人员将纳入驾照式记分监管

《指导意见》明确了管理目标、基本原则、计分标准、惩戒措施等关键环节。其中，管理对象主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员;二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。相关人员按照其执业（就业）的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。

据悉，今后在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分，一个自然年度内记分达到9分，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分，登记备案状态将为终止，且终止之日起1年内不得再次登记备案。一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。且信息全国联动，在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止的多点执业医师，在其他定点医药机构的登记备案状态也同时为暂停或终止。

三年内逐步全国推开

《指导意见》明确，各省级、地市、县级医疗保障行政部门负责统筹推进并规范本行政区域相关人员医保支付资格管理工作，加强对医疗保障经办机构落实支付资格管理工作的监督检查。各省级医疗保障部门应根据实际情况组织制定实施细则，进一步细化记分依据、记分细则、暂停期限、修复机制等，在压实定点医疗机构责任基础上，分步骤稳妥实施，三年内逐步将相关责任人员纳入记分管理，确保平稳落地。探索将相关人员医保支付资格管理纳入医疗保障信用管理体系。

据悉，近年来，天津、河北、上海、安徽、海南等地省级医保部门在医保支付资格管理方面进行了积极探索和实践，形成了一定的管理经验。部分地区以地方政府规章的形式明确通过积分和协议形式对相关人员违规使用医保基金行为进行积分，对严重违法违规的采取暂停或取消医保服务的措施，以此规范相关人员涉及医保基金的使用，取得良好效果。

上海市于2020年对《上海市基本医疗保险监督管理办法》进行了修订，此后又出台《关于本市试行开展医保定点零售药店医保药师违规行为记分管理的通知》，探索开展定点医药机构相关人员违规行为记分管理。

2023年，上海医保部门对严重违规的4名定点医疗机构医师和2名定点零售药店人员暂停医保支付结算，对违法违规行为起到了较好的威慑作用。上海市医保局副局长张超表示，上海对相关人员违规行为记分管理，注重对相关违规人员及时约谈、提醒、告诫，防止其由小错酿成大错，由一般违规演变成违纪违法，在对违规人员予以处理的同时，也对机构内其他人员起到警示教育作用。

颜清辉表示，国家医保局充分借鉴吸收近20年来各地建立健全医保支付资格管理工作的经验，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“一支笔”。

为进一步推动这一管理办法的落地实施，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发了《指导意见》，明确了管理目标、基本原则、记分标准、惩戒措施及监督管理等关键环节。这是医保基金监管长效机制建设的一项标志性成果。

《指导意见》明确，2024年以政策宣传、培训等准备工作为主，2025年正式实施。已开展支付资格管理的地区，要按照本意见完善政策，2年内过渡到本意见的框架内。

医疗医保医药协同治理

据介绍，今年的医保基金监管工作跑出了“加速度”。国家医保局更加注重监管的系统性、整体性、协同性，积极探索创新监管方式，着力建立健全医保基金监管长效机制。持续加大飞行检查力度，通过年度例行飞检和“四不两直”专项飞检相结合的方式，充分发挥飞行检查“利剑”作用。

今年以来，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，以“四不两直”（即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。今年1至8月份，全国各级医保部门共追回医保资金136.6亿元。

国家卫生健康委医政医管司副司长邢若齐表示，国家卫生健康委从两方面进一步规范医疗服务行为，促进医疗医保医药协同发展和治理。一方面，将持续加强正向引导，进一步完善国家、省、市三级医疗质量控制组织建设，强化医疗质量安全核心制度的落实，提升医疗质量安全管理水平。持续开展“公立医院经济管理年”活动，指导各地加强医疗机构内部精细化管理。指导地方做好医院评审，引导医院进一步提升服务质量，规范医疗服务行为。同时，持续加强医保普法教育和医保相关规定的培训，提高医疗机构和医务人员合理使用医保基金的意识。持续推进“三医联动”改革，协同配合有关部门加大公立医院投入保障力度，深化医疗服务价格和支付方式改革，完善薪酬制度，激励医务人员提高医保基金使用效益。

另一方面，将进一步加大监管力度，把规范医疗机构行为、维护医保基金安全作为《2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》的重要内容，着重加强监督检查。将组织开展高额异常住院费用病例核查工作，建立分级分层监控、追溯和穿透式监管、持续监管的长效机制，规范诊疗和收费等行为。将以依法依规使用医保基金为重点，组织开展大型医院巡查工作，督促医疗机构完善内部管理。在前期配合国家医保局共同制定了本年度飞检工作方案和典型问题清单的基础上，继续配合国家医保局组织做好违法违规使用医保基金典型案例通报和警示教育工作，坚持以案释法，提高医疗机构和医务人员对相关法规制度的知晓率，促进依法依规使用医保基金。

国家药监局药品监管司副司长周乐表示，党的二十届三中全会再次提出“要促进医疗、医保、医药协同发展和治理”，强调“完善食品药品安全责任体系”。药品是治病救人的特殊商品，是“三医联动”的重要载体，保障药品质量安全格外重要。国家药监局多措并举，全力确保药品质量安全。

一是完善法规制度，夯实药品监管基础。法治是保障药品安全最有力的武器。近年来，国家药监局已经完成了《中华人民共和国药品管理法》修订和《中华人民共和国疫苗管理法》制定，完成了《药品注册管理办法》《药品生产监督管理办法》《生物制品批签发管理办法》《药品经营和使用质量监督管理办法》《药品网络销售监督管理办法》等多部核心规章的制修订，打造了新时代药品监管法律法规体系的升级版，确保药品监管各项工作在法治轨道上运行。

二是强化生产环节监管，从源头保障药品质量安全。近年来，国家药监局围绕“防范风险、查办案件、提升能力”三个重点，深入开展药品安全巩固提升行动，全方位筑牢药品安全底线。全力服务国家药品集中采购工作大局，对中选企业监督检查全覆盖、对中选品种监督抽检全覆盖，确保中选产品“降价不降质”。今年1至8月，国家药品抽检共计20696批次，合格率为99.43%，药品安全形势保持总体稳定。

三是强化经营环节监管，督促企业保障药品质量安全。今年，国家药监局针对性部署开展药品经营环节的监督检查，要求各级药品监管部门将药品购进渠道、存储条件、处方药销售等内容作为重点，深入开展检查，督促企业持续合规、规范经营，引导企业提升药学服务能力。国家药监局还加大对药品网络销售的监测力度，坚持线上线下一体监管，通过信息化手段提升监管效能，压实第三方平台管理责任。对发现的违法违规行为，坚决依法查处、对外公示，形成震慑效应。

下一步，国家药监局将立足本职、强化监管，加强部门联动，推动形成“三医”衔接贯通、相互配合的工作格局，为中国式现代化筑牢健康根基。

编辑：成林