我眼中医院药师的变迁
文/北京积水潭医院药剂科 甄健存
2018年，是我国改革开放四十周年。壮阔东方潮，奋进新时代，便是对这四十年最为贴切的概括。乘着改革开放的东风，我国的医院药事管理经历了从基础到精细的发展，药学服务完成了从完全人工提供到计算机辅助系统支持智能化的转变，临床药师实现了从无到所有医院全覆盖。
1984年，我走出药学院的大门，进入北京积水潭医院工作，至今已有34年，正好处于这段波澜壮阔的时期，亲眼见证并亲身参与了这段医院药学历史的变革。
四十年前，医院药师的主要工作主要是调剂和制剂。建国初期，百废待兴，我国上市的药品总共不过几百种，当时临床上最大的困难就是无药可用。为了保证患者治疗，药师就自己配制药品供应临床，所以当时的医院药师叫做药剂师。医院的制剂室也非常的忙碌，包括内服制剂、外用制剂、滴眼剂，甚至大输液，都靠药剂师大展身手去研发配方并制作。到了1985年，《中华人民共和国药品管理法》正式实施，给了医院制剂相当大的发展空间，经过多年的摸索和改进，各医院都研制出一大批符合各自临床需要的自制制剂，有效缓解了当时药品供应的不足。
再说调剂，当时上市药品的品种和数量都非常有限。口服药也都是大包装，比如当时临床使用最多的抗菌药物--四环素片，买来的是500片或者1000片包装的，装在大玻璃瓶里，药师会把它分装成患者一个疗程的最小剂量或常用量，即16片和24片，装在小纸袋里，再分发给有适应症的病人。
上世纪70年代末，受国外临床药学发展的影响，我国医院药学界有识之士纷纷思考医院药学的发展道路。以上海医院药学界前辈汪国芬、张楠森、钱漪、沈百余、杨毓英五位教授以及协和医院的陈兰英教授、南京药科大学刘国杰教授等等为首的一批老药学专家，将临床药学这个概念引入国内。当时受理论的限制，最初的临床药学，药师们主要专注两个方面：药物不良反应监测和血药浓度监测。那时候各个医院都有自己的《药讯》——自编自印的小册子，由各医院自己编写油印，装订好以后分发给自己医院的医生护士和药师，上面主要刊出临床用药的一些注意事项和药学新进展等。
40年后的今天，随着计算机技术的普及以及生物医药的发展，医院药学取得了飞跃性发展，有些工作已经与国际接轨，甚至走在了国际的前列。
首先，我们培养了一大批具有临床胜任力的临床药师人才。自2005年卫生部启动临床药师培训试点到现在，我国已经培训了上万名临床药师。在二级和三级医院，都配备了临床药师。一部分三级医院，已经实现了所有临床科室的临床药师全覆盖。在临床工作上，临床药师们对临床的合理用药的管控、提供精准药学服务开展药师门诊等等，都达到了国际前沿的水平。如今，临床药师的日常工作就是医嘱审核、药学查房、用药教育、药学监护、药学会诊、药物重整、药物不良反应和用药错误的处理和防范等等，临床药师和临床医生、护士成为药物治疗团队的好伙伴。
其次，伴随着计算机技术和生物医药技术的发展，药师的工作职能也发生了根本性的转变。从粗放的制剂调剂，向合理用药，控制用药风险，药物治疗管理转变。
在制剂方面，改革开放40年以来，随着国际前沿的制药企业进入中国和国内的制药企业迅速发展壮大，药品从过去的供不应求，一下子变成了供大于求。医院药师们再也不用四处找药，自己配药了，从上市药品中遴选药物进入药品目录和为每一位患者的用药审核把关优化成为药师的重要任务。
在调剂方面，自动化设备已普遍应用。自动摆药机、自动发药机、自动配药机、自动核对机、智能药柜等都已经在各个医院广泛使用，将药师从繁杂的体力劳动中解脱出来，腾出时间为患者提供更精细的个性化药学服务，比如处方审核、用药教育等。
云计算、大数据等信息化技术已经在临床药学领域广泛运用。处方前置审核技术就是在这个大背景下产生的。信息化的飞速发展，为处方前置审核技术提供了硬件支持，大数据的出现，为它提供了数据支撑。医生在开具药方的同时，前置审核系统再加上专业药师的人工审核，在患者完全没有感知的情况下，两秒钟就完成了处方审查，帮助患者规避掉潜在的用药风险。
智能手机的发展也为药学的后续个性化服务提供了可能性。想象一下，患者刚拿到药师审核过的药方，自动发药机已经将药调配好，药师已经等待在药房，在患者取药的同时，药师当面给患者给用药指导。这个患者可能记性不好，还没回家呢就忘了药师的叮嘱了，没关系，到家后，患者下载一个指定的APP，然后扫一扫用药指导单上的二维码，手机上就会出现处方上每种药的详细用法和注意事项，也可以在上面设置提醒吃药的闹钟。如果有疑问，可以在线上和线下，随时向药师咨询，如果还有问题，也可以去各医院的用药咨询中心进行进一步的咨询，直到您的疑惑完全消除。是不是非常贴心？现在这个场景已经实现。
除此之外，生物医药技术的发展，也给临床药学提供了技术支持。实验室血药浓度的监测、基因检测都已成常规。对于治疗风险比较大，治疗窗比较窄的药物，抽一点血，就能精准地去测定血液中药物浓度是不是在适宜的范围内，如果过高或者过低，药师就会及时为您调整。对于按照指南治疗失败的患者，可以通过基因检测，看这个病人对哪些药物敏感，对哪些药物应答不好，然后给患者选择最适宜的治疗药物。这就是精准药学。这也标志着临床药学在个性化服务上又迈出了一大步。
再次，随着生活水平的提高，患有慢性疾病的人越来越多，再加上人口老龄化，同时患有多种慢性疾病的老年人越来越多，药师逐步参与并开始主导对慢性疾病的药物治疗管理。
慢性病人的特点，就是终身用药。居于这个特点，药师有了用武之地。对患有多种疾病、同时服用多种药物的患者，实施药物治疗管理，对他们的用药进行重整和优化，开展生活方式的管理、临床疗效和用药安全性的监测，并对患者进行用药教育，让患者对自己的病情有正确认识，并进行自我管控。药师签约社区居民也已启动，目的是减少患者去医院就诊和住院的次数，让老人们保证生活质量地居家养老。同时，在医院开设医生药师联合门诊、药师专科门诊、药师专病门诊、药师综合门诊等形式多样的门诊。经过慢慢摸索尝试，药师已经从过去的不参与临床治疗到现在成为治疗慢性疾病团队当中的重要力量。
