导语：可以预见，以后公立医院的职能就是保基本，升级的、高质量的医疗需求将由民营医疗满足。
作者 | 内参君
来源 | "医界内参"微信号
刚刚过去的平安夜，对于医疗界而言，并不平安。
12月24号，央视长篇幅报道药品回扣，并公布称医生收的回扣是药品价格的30%-40%，特别提到现行药品招标采购推高了药价。
舆论一片哗然，医生圈层更是炸了锅。实际上，央视报道不是偶然为之，而是蓄谋已久，接下来更是打了一套“组合拳”：
12月25号，习主席签收主席令，颁布《中医药法》，正式放开中医办医，改许可制为备案制。
12月25号卫计委迅速反应，调查纠风。新华网回应，治顽疾要有新药方，不能抓几个人了事。
12月25号晚间，焦点访谈大谈药品器械的暴利，声称药械是吞噬国家和个人资金的黑洞，同时提及宁波的采购经验。
12月26号晚间，焦点访谈介绍福建三明医改经验，其中福建医改办詹主任大谈要全国一盘棋。
如此密集的新闻报道是史无前例的，结合中央有关新医改的部署，可以洞见的一个事实是：在全国范围推广三明医改模式已经打响了仪式性的第一枪。
中国药品费用占卫生总费用接近一半，具体到每家医院，药品收入占总营收的比例（简称药占比）也是接近50%。
2015年河南收入前十名医院，药占比从39%-56%不等。
中国医保已经实现“广覆盖”，医保覆盖率达到95%以上，但目前很多地方的医保资金已经穿底，也就是入不敷出了。
政府要维稳，必须压缩医保支出，同时维持医院的正常运行。中国的药品确实环节太多、内幕太黑，枪打出头鸟，所以政府第一个瞄准的就是药品。
央视暗访调查了8个月，想必掌握了很多爆料，播出时为什么拿上海、长沙两家知名大医院开刀呢？按照知乎一名匿名人士的说法：“貌似上海的分级诊疗推进慢，湖南湘雅医院又总是抱怨取消药品加成医院亏损，所以用一个以点带面的夸张报道拿这两个地方开刀，让当地卫计委和医院都噤若寒蝉，是一个很高明的做法。”
有一个流行说法，叫做“新医改进入了深水区”。深水区要触碰的就是大医院以及寄生在大医院身上的既得利益者。想想点背的上海、长沙同行，“全世界最大医院”声名在外，不禁一头冷汗。
关于药品回扣，笔者发布几点看法：
1、央视称，医生收的回扣是药品价格的30%-40%，甚至高达50%，很多媒体、自媒体转载时也本着凑热闹不嫌事大的心态变成标题党：《药价近50%是回扣》。内参君掌握的情况是，药品回扣的比例一般在10%-20%，只有极少数药品可以达到30%-40%，50%的几乎没有。
有的药品没有回扣，一个是低价药品，蚂蚁腿连药代都瞧不上，再一个是国际大药企的品种，他们很重视合规。不少国际大药企的普通药品代表曾咨询过内参君，在没有“带金”（无回扣）的情况下如何上量。目前他们以学术推广为主，也就是赞助医生参加学术活动、平时吃吃饭送个小礼物之类。
回扣问题不独医疗领域有，只要有商品销售的地方，就会有回扣。比如工程领域，回扣问题比医疗领域有过之而无不及。
2、回扣问题是制度造成的，非医生之本意。正所谓，制度把人变好，制度也把人变坏。
按照行规，药品销售价和出厂价，必须至少有5倍空间，这个药才有人代理，否则要亏本。我们来晒晒药价是怎样一步步推高的：
如果某药品想进医院销售，首先它要中标，招标时药厂要做工作，这个成本也不低，一个品种40万-100万，不过这是一次性费用（招标是政府的事，与医院无关）。中标之后，由于中标竞品很多，想进医院销售就要做工作。实际上有很多中标品种，由于利润低、疗效差、质量差等原因，医院没有采购，或者采购了临床几乎没有销量，号称“僵尸药品”。
进医院第一关，就是临床有需要，科主任向药剂科提出采购需求。
第二关，药剂科报请主管院长批准。
第三关，主管院长和药剂科召集召开药事会议（由临床医生和药学专家组成），对该药品的临床疗效和经济性进行评审。
第四关，评审通过，药剂科向经销商提出采购。
第五关，配送企业配送药品。
这里每一关都有一定的利益输送，不然谁认识你是老几？据说做一种药进医院需花费2-5万元。阎王好见，小鬼难缠。不起眼的小关节都能卡死你，笔者风闻：药品配送到医院仓库后，负责从仓库到药房拉货的人作梗，不给钱就罢工不送，说药品缺货。这个岗位看起来跟医院的保洁、保安档次相当，实际上年入百万。道听途说，姑妄言之。
新华社报道称，药品销售价和出厂价之间的差额，由医疗机构获得15％的药品加价，配送企业获得6％左右的配送费，医药代表获得20％左右的推销费，医生获得30％左右的处方回扣费，倒票公司获得10％左右的倒票费。
还有约20%的差额，去哪了？新华社没有说。
笔者了解的情况是：以出厂价100元的药品为例，医生回扣100元，药代提成100元，院内外相关环节50元，倒票费85元（高开发票17%），配送费40元（8%），客情维护费25元，到医院正好500元，医院加成15%，到患者手中575元。
3、知乎匿名人士评论：“无论医生收入多低，多么和付出不成比例，拿回扣都是违背道德的，怎么洗地都没用。但是，但一个被拖欠了三年工资的农民工，最后和砖瓦厂商量，每次送砖头过来都给我留几块砖头拿回家私用，否则我用另一个砖厂的。你完全可以指责农民工违背道德，但如果不改变拖欠工资的制度，这种政治正确的指责就实在显得道德过于高冷。”笔者表示认同。
4、匿名人士还有一条评论很精彩，笔者不敢掠人之美：“最终的效果：高层的目的显然是要彻底消灭以药养医，要用最低廉的药物彻底实现医保控费。至于公立医院的医生群体，收入是否和付出匹配；最低廉的药物效果和安全对患者是否有保障，其实根本不在考虑之中，抱有幻想的医生和患者朋友也可以洗洗睡了。患者用最便宜的药物并没有什么不对，医保其实本来就该低保障、广覆盖。只是以前对民众的医保许诺把牛吹大了，貂皮大衣换成了比基尼，虽然已经实在无法再节省布料，还是不好意思一下子拽下来，期待美女们感受天气的寒冷，最终自己想办法花钱去加件衣服，当然，抱怨是需要裁缝来承担的。”
央视报道是新医改进入深水区打响的第一枪，后续会如何演进呢？不妨预测一下。
预测1：三明医改模式在全国强势推进。药价大幅降低（降低多少还要看各方博弈结果），医保成功实现控费。
预测2：还会有一些医生像上海、长沙同行那样成为背锅侠，淹死在医改大潮中。各位医生保重。
预测3：公立医院砍掉近50%的药品收入，再加上“大病不出县”的医保政策引导，省市级医院病人量减少，大医院遭遇“双杀”，总营收将大幅降低。公立医院医生收入大幅降低。
预测4：大批有能力、有魄力的医生跳槽到民营医院或自办诊所，其实国家最近在开诊所、民营医院方面的放开，就是为体制内医生留了一条后路。
从福建三明的经验来看，有本事的医生会离开体制，自己开诊所和医院，只有体制内的大量高端人才出来，才能推动民营医疗的发展。可以预见，以后公立医院的职能就是保基本，升级的、高质量的医疗需求将由民营医疗满足。
跳出体制的有能力的医生，将真正享受新医改的第一波红利。民营医疗将涌现一大波牛逼企业，医生登上富豪榜指日可待。
预测5：体制内留下的，要么是需要刷资历刷经验的新生代，要么是没有能力或没有魄力的医生，要么是不想折腾的既得利益者。以后去公立医院看病的社会层次更低（有钱人都去诊疗质量高、服务好的优质民营医院了），患者体验感比现在更差。
预测6：随着公立医院的没落，后勤、行政、物业，医院三产寒冬到来。
预测7：基本医保成功实现控费，民众被迫购买商业保险补充不足，商业医疗保险会蔚然兴起，多数民众实际的医保费用支出不减反增。国家之前放开税收优惠型健康险，目的正在于此。
预测8：第三方诊断、影像机构不断壮大。大量优质医生离开体制自办诊所，会给第三方诊断、影像机构带来巨大的市场需求。结合最近文件，明确诊断机构、影像机构、护理机构、血透机构可以作为独立医疗机构注册运营。国家已经提前着手，为医生独立办医创造条件。目前，第三方诊断、影像机构正在河南省开疆拓土，加快布局。
预测9：国内药品生产、流通企业“供给侧改革”加快，至少七成破产，活下来的继续壮大，由以前的诸侯并起变成七雄争霸。
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