『推荐理由』
这是一个值得思考的病例。71岁老年男性，急性非ST段抬高型心肌梗死入院，造影示LAD近中段严重钙化，弥漫病变，LCX弥漫病变，远段严重狭窄，RCA多处病变。该病例一波三折，第一次手术术者明显对钙化评估不足，小球囊也无法通过病变，择期行冠脉旋磨，出现了并发症——磨头嵌顿，后顺利退出嵌顿磨头，于LAD置入2枚支架。不完全统计，两次手术共用了10个球囊（包括1个切割球囊）、8根导丝、1根Gudiezilla导管，造影剂量大和曝光时间长。严重钙化病变是介入治疗的陷阱和难点，易导致器械无法通过、病变扩张不充分、球囊破裂、扩张后血管夹层撕裂、冠脉穿孔、支架脱载、支架膨胀不全、支架贴壁不良等各种并发症，尤其是冠脉穿孔和支架内血栓形成易导致院内死亡。斑块旋磨术无疑是成功处理钙化病变的“金标准”，但应更强调计划性旋磨术。而术前腔内影像指导如IVUS或OCT检查将提供更多的信息以便决定策略，而术后IVUS/OCT可充分评估支架的膨胀及贴壁情况。该病例有诸多血栓形成的高危因素，如ACS、多支病变、复杂操作、钙化严重，替格瑞洛是首选的强化抗血小板药物。
病史资料（女，71岁）
患者主诉：
胸痛3小时。
既往史：
高血压病病史50年，最高200/90 mm Hg； 脑梗死病史8年，无明显后遗症；左膝关节置换术后5年。
体格检查：
血压：140/68 mm Hg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界向左扩大，心率82次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾肋下未触及，双下肢未见可凹性水肿。
心电图：
胸片：
实验室检查：
血常规未见异常，cTnⅠ0.078 ng/ml，CK-MB 2.7 ng/ml，MYO 54 ng/ml，BNP 382 pg/ml，D-DIM 603 ng/ml。
初步诊断
病症：
1. 冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能Ⅰ级（Killip分级）；2. 高血压病3级（极高危）；3. 高脂血症；4. 陈旧性脑梗死。
危险评估：
GRACE 评分 162。
给药情况：
阿司匹林肠溶片100 mg qd；替格瑞洛90 mg bid；福辛普利10 mg qd；美托洛尔片12.5 mg bid；苯磺酸氨氯地平片5 mg qd；阿托伐他汀20 mg 1次／晚；依诺肝素 60 mg IH 1次/12h。
冠脉造影
造影结果：
第一次手术过程
手术过程（一）：
6F EBU 3.5，BMW GW 。
手术过程（二）：
Sprinter 2.0×15 mm不能通过。
手术过程（三）：
Sprinter 2.0×15mm 12 atm×4 s，另一Pilot 50 GW顺利至远端。
手术过程（四）：
撤出BMW，Sprinter 1.5×15 mm仍有阻力 。
手术过程（五）：
Sprinter 1.5×15 mm，10~14 atm×5s 艰难通过，扩张5次。
手术过程（六）：
原2.0×15 mm球囊仍不能通过，Mini TREK2.0×15 mm，12~14 atm×5 s。
手术过程（七）：
多次扩张后，球囊仍不顺畅，决定择期旋磨。
手术过程（八）：
Pilot 50 GW尝试LCX远端，不能通过，另一SION仍不能通过——结束。
术后心电图：
辅助检查：
术后立即cTnⅠ 4.12 ng/ml，CK-MB 30.3 ng/ml；术后第一天cTnⅠ5.48 ng/ml，CK-MB 26.4ng/ml；术后第二天cTnⅠ 2.24 ng/ml，CK-MB 2.5ng/ml。心脏超声：主动脉瓣退行性变，左室47 mm，EF65%。
第二次手术过程
手术过程（一）：
6F EBU 3.5 Pilot 50 GW经微导管更换，旋磨导丝，1.25 mm磨头 16万r，第3次后磨头嵌顿。
手术过程（二）：
Guidezilla尝试顶住嵌顿处 不能通过近段钙化，Pilot 150无法送至LAD远段， Fielder XT无法送至LAD远段。再次尝试Guidezilla仍不能通过，M3 GW送至LAD远段，Mini TREK 1.2×6 mm球囊16 atm×5 s，Sprinter 2.0×12 mm球囊14 atm×5 s，NC Sprinter 2.5×12 mm球囊18 atm×5 s。
手术过程（三）：
终于成功退出。
手术过程（四）：
Runthrough GW，Mini TREK 1.2×6 mm，10 atm×5s，NC TREK 2.5×15 mm，6~16 atm×5 s。
手术过程（五）：
Firebird 2 2.5×33 mm，DES 16 atm×5 s。
手术过程（六）：
LAD近段扩张仍不满意，1.5 mm磨头 16万r再次旋磨近段3次。
手术过程（七）：
2.75×10 mm切割球囊 8 atm NC TREK 3.0×15 mm，16 atm×5 s。
手术过程（八）：
Xience 3.0×38 mm，DES 16 atm×5 s。
