布安瑞：药物临床试验问题多 何不发动医院和医生的积极性？

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中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）主席布安瑞

2018年成为一个关键的节点。按照国家食药总局的规划，仿制药一致性评价将于2018年底截止，在此之前，药物临床试验将进行紧急纠错和补漏。同时，2018年，“两票制”也将在全国推开，政府试图通过压缩药品流通环节，降低虚高药价。然而，两项工作均出现阶段性问题。

药物临床试验是新药研发过程中资金和时间投入最多的环节。从全球经验来看，单个药物临床试验从启动到完成一般需要4-6年，平均成本超过10亿元人民币，时间和资金投入在整个新药研发中占70%左右的比例。

这项高成本高耗时的工作在中国出现“集体造假”。按照2016年国家食药总局开展临床试验数据审查公布的信息，80%的临床试验数据涉嫌造假、不规范问题，数十家临床试验机构被点名。

质量问题的根源是临床试验时间紧、任务重。全国有近500家临床试验机构，其中仅有不到200家做过药品一致性评价和临床试验。据中国食品药品检定研究院统计，列入评价的化学药品仿制药口服固体制剂总计约300个，涉及17897个批准文号，相关药品生产企业1883家，与其相关的上下游企业更是不计其数。

 今年两会期间，多家中国药企负责人表示，药企为做临床试验动辄排队一年，在医院和医生资源紧张的情况下，价格也水涨船高，个别项目高达上千万元。

中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）主席布安瑞（Eric Bouteiller）近日接受财新记者独家专访时表示，医药是为全人类服务的，中国应该在顶层设计上有鼓励医院和医生的举措，推动临床试验在中国发展。

他指出，医药创新是一场争分夺秒的竞赛，对于创新企业而言，药品研发的投入巨大，而药品价值的唯一试金石就是临床试验的结果。早一天开始临床试验就可能早一天让患者用上创新药，也早一天为企业带来回报，这对于初创企业尤其关键。中国漫长的审批时间导致一些创新企业不得不选择在澳大利亚、韩国等国家进行早期临床试验，也使得中国失去了培养早期创新能力的宝贵机会。

布安瑞和RDPAC也针对正在逐步推广的“两票制”做了调研。两票制是指生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。中国政府试图用“两票制”改变过去药品从生产厂家到医疗机构层层加价，多次开票的现状，节省患者费用和医保基金。

在安徽、福建等地，“两票制”已经在实行，甚至鼓励实行“一票制”。例如，福建省将全省分为11个配送片区，一个生产企业在同一片区只能指定1家配送企业配送本企业所有挂网药品。生产企业向配送企业开具的发票为第一票，配送企业向医疗机构开具的用于验收入库的货票同行发票为第二票。基础输液实行“一票制”，基层医疗机构基础输液可以实行“两票制”。

但“两票制”对于部分外资药企形成了障碍。长久以来，外资药企主要专注于研发和生产，将中国地区的销售委托给销售总代理负责，但在“两票制”之后，生产企业到销售总代理的流通环节记为一票，销售总代理无法再派送给分销商，销售总代理也没有能力直接配送到医院等医疗机构，这一障碍造成部分外资药企停止配货。

布安瑞认为，中国政府应该可以考虑销售总代理不计票，长远来看，中国应该有委托生产的概念，建立上市许可制度已解决药品上游流通中的有序性问题。

财新记者：中国食药总局针对临床试验数据造假现象进行了集中查处，发现有80%的临床试验数据涉嫌造假、不规范问题，比例之高令业内震惊，您如何看这一现象？

布安瑞：我非常赞同中国食药总局严查临床试验造假的做法，由于历史遗留问题，中国缺少一个完善的系统和制度来推进临床试验的发展，基本都靠制药公司做相关的跟踪和管理工作，实际上，临床数据造假的问题反映了系统治理的缺失，中国要创新，就必须把系统建设和制度建设的工作做好。

这个系统的起点是医生，在国外，医生是有义务、有热情做临床试验工作的，医院也很重视临床试验，因为有新项目、新论文、学术地位和收入等方面的需求。但在中国，医生有很多的治疗工作和基础研究工作，对于临床试验工作，医生是没有动力来做的，医院也没有提供好的环境和机制鼓励医生参与临床试验，这是很遗憾的事，因为中国做临床试验的环境非常好，大医院多、资源丰富、患者众多，中国医生的诊断治疗水平也很好。

财新记者：在中国，医院和医生也是看重论文、学术地位和收入的，这些条件也是医院和医生评级的标准，他们为什么没有做临床试验的热情呢？

布安瑞：对于有临床实验资质的三级医院而言，临床试验在医院的级别评定中占比非常低，其中有两项条款涉及临床试验，在总分1000分中占12-15分。从收入的角度而言，现在有临床实验资质的医院多为大型三甲医院，临床试验收入占医院整体收入的比例不到1%，所以医院是不重视临床试验的，也不会鼓励医生做临床试验。

对于医生来说，在医生的职称评定和绩效考核中，临床试验是没有分数的，不在标准之中。在经济回报方面，虽然制药企业向医院支付了高额的临床试验费用，这个费用与国外相比基本是持平的，但这个费用大部分归医院和科室所有，医生只能获得很少的报酬，因此医生无论从晋升的角度还是从收益的角度，都不愿意投入时间精力在临床试验上。

另外，国外分为医疗型医院和研究型医院，其中研究型医院只做研究不做日常诊疗，中国大医院的诊疗工作都非常饱和，按照临床试验的要求，数据录入必须由医生本人来完成，中国医生是没有那么多时间的，导致很多CRO（医药研发合同外包服务机构）在做临床试验。

财新记者：您一直在强调医生应该是临床试验的主体和核心，我想知道这在国外的临床试验过程中是如何体现的？

布安瑞：在中国，有很多赞助者，主要是制药企业为新药上市做临床试验，研究者发起的临床试验很少，因为中国缺乏支持研究者做临床试验的融资办法和制度，我们知道，临床试验是高成本的。

在国外，医生是很多临床试验的主动发起者，他在诊疗的过程中发现一些新的可能性，比如扩大一些药品的适应症范围，在这个过程中，如果制药企业感兴趣，可以作为资金的支持者，并在成功之后支付给医生一定的报酬。如果这个可能性，制药企业不感兴趣，比如这个可能性是针对少数人群的罕见病范围，那么研究机构、医院、政府部门可以通过科研基金的方式支持医生的临床试验计划，这在很大程度上鼓励了医生主动发起临床试验的热情。

财新记者：业内呼吁，中国政府应该审批更多具有临床试验资质的医院，增加资源供给，加快临床试验的速度，您认为这种做法是可行的吗？

布安瑞：我认为关键不是开放审批，也不是缩短临床试验的时间和周期，而是应该制定与国际接轨的标准和指南，让医院和医生都有据可循。比如，中国做国际多中心临床试验面临很多困难，因为中国没有跨医院、跨地区的伦理委员会，不同地区和医院的标准是不一样的，这导致在中国做沟通对接非常辛苦，制药企业耽误时间、消耗成本，而在发达国家是有统一标准的，不同地区不同医院之间的对接很容易。

财新记者：两会期间，有国内的制药企业表示，中国一致性评价集中开展，临床试验机构不足，导致临床试验动辄排队一年，耗资数百万，外资药企也有一样的感受吗？

国家食品药品监督管理总局副局长吴浈坦诚药品审批“说实话任务量还是比较大”。

布安瑞：外资药企也有同样的难题，中国仿制药行业用了很长的时间建立起来，已经达到了一定的水平，我理解也支持中国政府想要提高仿制药质量的做法，但我认为一致性评价应该分块分批做，而不是集中在一起做，这样会导致医院更忙更乱，大家要等待更长的时间，质量控制也很难得到保障。

2016年以前，中国临床试验的审批时间在1-2年，按照中国食药总局的规划，明年将达到计划标准，最快的审批时间缩短到4-6个月。在国外，最长的临床试验审批时间是3个月，美国欧洲都可以做到1个月审批，其中优先审批的药品半年就可以上市。我认为中国现在优先需要完善的是临床试验的系统和标准建设。

财新记者：从长远来看，中国应该针对临床试验建立一个什么样的体系，才是真正符合患者需求，以及医药行业发展的？

布安瑞：临床研究的发展和能力建设需要各个部委（包括卫计委、食药监总局、科技部等）转变观念，统筹配合，加大力度推动体系完善和能力提升。在标准建设上可以借鉴国际上已经有较为成熟的机构和标准——ICH（人用药物注册技术要求国际协调会），但ICH在中国需要过渡、学习和修改完善的过程，肯定不是简单的翻译和照搬，而是按照中国的实际情况进行转化使用的过程。这是一个复杂的体系，ICH可以做工程引导，医生、医院、企业、政府等要多方参与，包括协会，可以在参与制定规则，最终使各方达成共识。RDPAC非常愿意参与并支持这项工作的开展。

 财新记者：我听说，针对“两票制”业内普遍评价较好，但在具体实施过程中也出现了一些问题，您和协会对此做了调查？

布安瑞：我非常赞同“两票制”的政策原则，它可以加速医药商业、医药流通行业的整合，让整个行业环境更透明。但在具体的实施过程中，我们发现从生产企业到流通企业之间，很难用“一票”来一刀切，其中有一些很复杂的情况，我们建议应该考虑“零票”方案。

比如，外资药企的进口产品在中国有国内总代理，按照规定，国内总代理可以视同生产企业，这一环节不计票。但如果把进口产品转为国产，情况就不一样了，国内总代理就要计票，受到了两票制的限制。

再比如，有很多外资药企和中国本土药企合作，双方共同研发新药，外资药企负责销售，本土药企负责生产，但这个流转的过程也产生了一票。还有一种情况是外资药企外包销售业务给本土公司，这个流转过程也产生了一票。

第三种情况是国际上普遍可见的产品转让，在交接过渡期中，生产药品的是原公司，销售药品的是新公司，这个过程也算一票。

据我所知，已经有很多外资药企受两票制影响，出现了供货难题。

财新记者：“两票制”主要为了压缩药品流通环节的虚高利润，但这些情况实际上阻碍了外资药企的本土化、内外资药企之间的合作，以及产品转让流动？

布安瑞：对，“两票制”实际操作层面和之前中国的一些政策发生了矛盾。对于外资药企而言，进口产品的销售更容易，本土投资建厂生产的药品有了销售难题，那是不是就意味着，中国政府不鼓励外资药企在本土投资建厂了呢？不是所有公司都有能力自己做销售的，从行业发展趋势来看，药品生产企业也应该更专注于研发生产环节，由专业公司做销售。在医药行业，中国目前依然外部投资，需要在政策方面塑造一个良好的环境。

另外，中国政府一直在鼓励内外资药企之间的合作，外资药企可以给中国企业提供更多的业务机会，交流的过程也是学习和提高的过程，但按照“两票制”新政，这个交流出现了障碍。

从国际环境而言，外资药企大多拥有多元化业务，在不同时期进行产品调整，相互买卖和转让是非常普遍的情况，但在中国市场，这个转让出现了销售困境。

财新记者：有没有立刻可以纠正的办法？避免政策一刀切带来的“副作用”？

布安瑞：我认为中国政府应该可以考虑把销售总代理不计票，不论是进口还是国产，这个环节都不计票。

长远来看，中国应该进一步完善经营许可模式，加速实施上市许可制度，但目前中国的许可制度是计划经济制度，只有生产许可和进口许可，导致外资药企到中国通过“国内总代理”来补充缺失的上市许可的角色。但目前，这个补充也出现了障碍。

“两票制”还有一个隐患，就是中国有很多偏远地区，物流时间长，成本高，药品的用量又不大，在“两票制”的情况下，很多流通商是没有能力，也没有动力做这些偏远地区的药品配送的，这会导致缺药少药的情况，这是一个复杂的经济问题，需要政府层面做更多设计和考量。

来源 | 财新网

作者 | 李妍