NCF2017｜争议与共识：从指南变迁看糖尿病患者血脂管理

一、糖尿病患者的主要并发症危害

我国已成为“世界第一”的糖尿病大国，糖尿病发病率逐年增加，目前患病率已达到9.7％，糖尿病患者超过9200万。而导致糖尿病死亡的两个主要原因是糖尿病的心血管领域并发症和肾脏领域并发症。在2型糖尿病患者中，52％死于心血管并发症，11％死于糖尿病肾病；在1型糖尿病患者中，44％死于心血管并发症，21％死于糖尿病肾病。

那么，控制好血糖是否可以减少并发症的发生呢？UKPDS研究结果显示，更好的血糖控制可使微血管并发症减少25％（图1）。遗憾的是，UKPDS、ADVANCE研究结果显示，良好的血糖控制不能有效降低心肌梗死和卒中等大血管并发症的发生（图2）。UKPDS研究将糖尿病患者的危险因素进行排序，发现LDL-C升高排在第一位，HDL-C降低排在第二位，糖尿病糖化血红蛋白排在第三位，这说明在糖尿病患者引起冠心病等的危险因素中，真正的危险因素是血脂。

图1. 控制血糖可以减少微血管并发症的发生

图2. 控制血糖不能减少大血管并发症的发生

临床上，糖尿病患者的血脂异常特点是LDL-C正常稍高、HDL-C下降、TG水平显著增高。为什么轻微的LDL-C改变会对心脑血管产生这么大的影响，这与糖尿病患者的LDL特点有关（图3）。糖尿病患者的LDL颗粒比较小，在同等水平的LDL-C时数量就多，数量增多导致表面积大，容易被氧化，氧化能力更强；同时，对肝脏受体的结合能力下降，在血中滞留时间延长，因此小而密的LDL-C危害更大。

图3. 糖尿病与非糖尿病患者的LDL比较

二、针对糖尿病的相关研究

与非糖尿病相比，糖尿病患者病变弥漫，多支血管病变比例及远端病变更多，难于血运重建，病变程度更重；支架术后更容易易发生再狭窄，CABG围术期与远期预后更差。一项7年随访致死性或非致死性发生率的芬兰人群队列研究结果显示，与非糖尿病患者相比，伴心肌梗死糖尿病患者死亡发生率为45％，无心肌梗死糖尿病患者死亡发生率为20.2％；而这在非糖尿病患者则分别为18.8％和3.5％，因此称糖尿病为冠心病的等危症（图4）。

图4. 糖尿病是冠心病等危症

基于此，很多研究开展相关工作，但非常遗憾的是，大部分研究都不是单纯针对糖尿病的研究，而是一些亚组的分析，缺乏可信的证据。在HPS研究中，不管是糖尿病患者还是非糖尿病患者，应用辛伐他汀治疗可使主要血管事件危险性下降。SHARP研究中纳入患者中有23％伴有糖尿病，结果显示，伴有糖尿病的CKD患者主要动脉粥样硬化事件减少22％。 SANDS研究也证实，T2MD患者积极降脂治疗可延缓CIMT进展。

唯一专门针对糖尿病合并高胆固醇血症患者的他汀研究，CARDS研究结果显示，与安慰剂相比，阿托伐他汀显著降低主要终点事件37％（图5），卒中事件48％（图6）。由于疗效显著，研究比预期提前两年结束。