专栏名称: 神经介入在线

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卒中介入培训学院的一场“头脑风暴”

神经介入在线 · 公众号 · 医学 · 2017-08-17 22:30

正文

作者：

（按姓氏拼音排序）福建省立医院程琼、河北大学附属医院鄂亚军、山东省兰陵县人民医院解锋、佛山市顺德区第一人民医院黎宏庄、河北省第七人民医院李僧波、嘉兴市二院陆旭东、天坛医院罗岗、连云港市第一人民医院孙勇、辽宁省人民医院王健、长江航运总医院王万铭、邢台市人民医院王文胜、山西省大同市第三人民医院魏官、南京医科大学第二附属医院吴岩峰、鄂尔多斯市中心医院吴迎春、广东省云浮市人民医院吴志林、宝鸡市人民医院席聪、浙江省台州市第一人民医院徐程华、广州医科大学附属第二医院杨新光、岫岩中心人民医院张再辉、山西长治市人民医院赵丽丽、河源市人民医院朱敏真

执笔：

吴岩峰

导

读

中国卒中学会国际介入培训学院优秀学员进阶培训在黄浦江畔如期举行，本期进阶培训共有优秀学员20余名参加，在两天的学习过程中，培训学院刘恋、李晓青、霍晓川、孙瑄、高峰、宋立刚等老师对于颈动脉支架、急性缺血性脑卒中治疗相关理论、技术知识进行了系统的梳理与讲解，学员们也根据自己的临床工作展开了一场别开生面的头脑风暴。

刘恋老师根据自己的病例，系统阐述了颈动脉重度狭窄合并远端血管急性闭塞的发病机制、处理策略。

李晓青老师讲解了脑侧枝循环评估，详细梳理了前后循环各段的侧枝循环通路，神经介入医师在开展急性缺血性脑卒中血管内治疗时，必须掌握这一基础知识。

孙瑄老师就急性缺血性脑卒中取栓治疗过程中的一些技术要点分享了自己的经验。

霍晓川老师结合最新的国内外文献，总结了急性缺血性脑卒中血管内治疗的最新研究进展，并阐述了急诊流程改进的探索。

宋立刚老师系统总结了血管过度迂曲的颈动脉支架成形术，结合临床中碰到的病例，给出了血管过度迂曲时行颈动脉支架成形术时的解决方法。

高峰老师认真听取了学员们带来的疑难取栓病例，对取栓过程中的难点、困惑进行了一一解答。

在学员们的头脑风暴环节，大家就颅内大动脉闭塞原位狭窄和栓塞的鉴别、颅内外急性闭塞位置的判断、替罗非班的应用策略、急性前循环串联狭窄的处理方法、后循环血管内治疗的评估和病人选择、多模式影像在急性缺血性脑卒中评估中的应用、急性缺血性脑卒中血管内治疗术后管理、心源性卒中血管内治疗术后抗凝治疗的时机、脑卒中的二级预防等临床中碰到的常见的、令人困惑的议题进行了一场头脑风暴。

颅内大动脉闭塞原位狭窄和栓塞的鉴别一直是困惑学员们问题。广东省云浮市人民医院的吴志林主任汇报了急性动脉粥样硬化型颅内大动脉闭塞如何判断原位狭窄还是栓塞？患者的临床表现、既往史、侧枝循环代偿情况、闭塞的部位、微导丝或微导管通过闭塞段的阻力情况、取栓支架打开后的形态、取出栓子的数量及大小、闭塞段行球囊扩张后的情况等许多方面都能够协助鉴别粥样硬化狭窄性急性闭塞和栓塞性急性闭塞。对于病变的处理，可行单纯的动脉溶栓术，也可行直接取栓术。

来自山东省兰陵县人民医院的解锋医生就合并血管迂曲的急性脑血管病血管内治疗汇报了自己的心得，对于颈内动脉急性闭塞的患者，路径严重迂曲时，可采用微导管加上微导丝技术初步确定狭窄或闭塞的位置及长度，然后运用取栓支架行血管内治疗，必要时解脱支架或置入闭环式颈动脉支架。其他培训学员提出更多解决方案，对于颈内动脉急性闭塞或颈内动脉末端高负荷病变，可采用中间导管直接抽吸技术或Solumbra技术。但也指出，在行血管内治疗前明确颈内动脉急性闭塞的原因，是夹层形成还是原位狭窄基础上的急性闭塞。相关的方法可采用微导管+微导管越过闭塞病变，确认在血管真腔后，退行微导管造影判断闭塞段的位置及大概长度。最后大家分析，解锋医生所提供的病例，夹层的可能性较大，直接释放支架改善前向血流不失为处理本次病变的好方法。

如何更好的在血管内治疗病人中使用替罗非班也是学员们在临床工作经常碰到的问题，福建省立医院的程琼主任就自己的病例，分析了替罗非班的使用时机、时间及用量。对于栓塞病变可不使用；原位狭窄基础上的急性闭塞可使用，动脉团注5-8ml后观察必要时行静脉泵入；反复拉栓的病例易造成血管内膜的损伤而启动凝血途径，此时可使用替罗非班。

颈动脉重度狭窄合并远端颅内血管栓塞占急性缺血性脑卒中的10-20%，在处理这一类病人时目前也没有统一的意见，广州医科大学附属第二医院杨新光主任结合自己完成的几个病例，分析了急性前循环串联狭窄病变的处理方法。学员们经过讨论，并结合刘恋老师讲课的内容，建议可以先放置颈动脉支架，再行取栓，尽量选择闭环支架，对于麻醉方式，行颈动脉支架时可局麻，颅内取栓时视情况选择麻醉方式。

后循环梗死血管内治疗由于没有循证医学证据，治疗的时间窗、血管内治疗的方式、血管再通与临床症状的不匹配也常常困惑学员们的临床实践。山西省长治市人民医院的赵丽丽主任汇报了一例后循环梗死的患者病变逐渐加重，最后超时间窗行血管内治疗的病例。在不能充分确定发病时间的情况下，密切观察患者的病情变化，必要时行血管内治疗。山西省大同市第三人民医院魏官主任就一例后循环串联病变的患者进行了汇报，虽然患者在时间窗内行静脉溶栓及取栓治疗，且血管再通复流较好，但患者预后不佳。最后罗岗医生总结了天坛医院近几年后循环梗死的病例，分析了可采用的方法为直接动脉溶栓、取栓、直接抽吸技术，希望在不久的将来有更适合后循环梗死的血管内治疗方法。

而对于多模式影像在急性缺血性脑卒中血管内治疗中的应用，鄂尔多斯市人民医院吴迎春主任、浙江省台州市第一人民医院徐程华主任就各自的观点进行了阐述。吴迎春主任汇报了多模式核磁指导下的醒后卒中、进展性卒中、心源性卒中等三个病例的取栓治疗。徐程华主任指出是否可以不完善多模式CT检查，而直接行头颅CT平扫进而行血管造影，必要时行血管内治疗。辽宁鞍山市岫岩中心医院张再辉主任分享了一例多模式核磁共振指导下的大血管闭塞血管内治疗病例。大家指出对于时间窗内的患者，首先完善头颅CT平扫，然后根据CT结果，决定是否行血管内治疗。多模式影像学检查对于超时间窗的病人的评估是有利的。

急性缺血脑卒中血管内治疗后的术后管理影响患者的预后，河北大学附属医院鄂亚军主任根据自己的病例指出严格的术后管理可以改善患者的结局。在鄂主任提供的病例中，对于大脑中动脉急性闭塞患者，其梗死的区域位于皮层，且不影响底节区的血供，其预后一般相对较好。术后的管理与预后也有很大关系，介入手术医生在术后应积极关注患者病情变化。急诊取栓术后，血压一般维持在患者术前正常水平。根据情况使用抗血小板聚集药物，保持呼吸功能平稳，必要时行鼻咽或口咽插管维持充足的氧供。

心源性卒中急诊取栓术后抗凝治疗时机的选择一直是急诊取栓术后管理的困惑。南京医科大学第二附属医院吴岩峰医师汇报了一例心源性卒中急诊取栓术后行抗凝治疗，行华法林治疗后出现了出血转化。武汉长江航运总医院的王万铭主任对缺血性脑卒中的二级预防进行了系统的阐述。学员们经过讨论对心源性脑卒中的抗凝治疗有了更深刻的认识，RAF研究结果指出卒中后第4-14天启动抗凝治疗降低症状性颅内出血以及脑外大出血事件风险，明显优于4天前及14天之后的治疗。但是对于血管内治疗后心源性卒中的血管内治疗后行抗凝治疗可参照相关的急性缺血性脑卒中抗凝治疗指南。对于伴有房颤的患者推荐使用华法林，新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物。急性期后（一般2周后）启动抗凝治疗，同时也可参照2015年EHRA指南的1-3-6-12原则。

河北省第七人民医院李僧波主任、佛山市顺德医院黎宏庄主任、辽宁省人民医院王健主任、江苏连云港市第一人民医院孙勇主任、嘉兴市第二医院的陆旭东主任、陕西省宝鸡市人民医院席聪主任、河北省邢台市人民医院王文胜主任都结合自己的病例就颈动脉狭窄血管成形术以及急性缺血脑卒中血管内治疗术中的并发症进行了各自阐述。