麻醉医生必杀技：椎管内穿刺！！！

麻醉医生必杀技

椎管内穿刺

            椎管内穿刺术是进行椎管内麻醉的必备技能。根据椎管内麻醉的分类连续硬膜外腔神经阻滞（简称为连硬）、蛛网膜下腔神经阻滞（穿刺部位常在腰椎所以简称为腰麻）、以及前两者的联合应用腰硬联合麻醉，相应地椎管穿刺也分为连硬、腰麻、以及腰硬联合的操作。下面小编以腰硬联合的操作为例向大家科普一下椎管内穿刺术。

            无论是连硬、腰麻、还是腰硬联合麻醉，均是通过阻滞脊神经，从而依次顺序阻滞交感神经、感觉神经、运动神经，来达到无痛（阻滞了感觉神经的作用，病人非常满意）、腹部及下肢肌肉松弛（阻滞了运动神经的作用，手术医生非常满意）。但是要想阻滞感觉和运动神经，就必先阻滞交感神经，结果带来的麻烦就是病人的血压和心律会下降，因此麻醉医生变得非常谨慎。为了防止血压下降会在实施椎管内穿刺前预防性地适量补液500-1000ml。小编禁不住想说：你看，麻醉医生把好处留给了患者和手术医生，把麻烦留给了自己！

            一般穿刺体位可取侧卧位或是座位，但以侧卧位最为常见。如下图摆体位：取左侧或是右侧卧位，两手抱膝，大腿尽量贴近腹部；头尽量向胸部屈曲；从而使腰背部向后方弓成弧形，以便使棘突间隙张开，方便穿刺。

            一般椎管内麻醉应用于腹部及下肢手术，所以穿刺部位选择在腰部的椎间隙，常选择腰2-3或是腰3-4椎间隙。如上图定位穿刺点：取两侧髂嵴（在腰部摸到的盆骨最高点）的最高点做连线与脊椎相交处即为第4腰椎或是腰3-4椎间隙。

      （1）消毒：打开无菌包腰硬联合穿刺包，清点物品、消毒、铺无菌洞巾，并暴露穿刺部位。

      （2）硬膜外穿刺：用左手拇指、示指固定穿刺点皮肤，将硬膜外穿刺针定位在棘突间隙中点、与患者皮肤垂直，缓慢刺入；穿刺针依次穿刺经过皮肤、皮下脂肪、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、最后到达硬膜外腔。当硬膜外穿刺针刺入棘间韧带、黄韧带时，去掉穿刺针的针芯，在针尾接上带有（含气泡）生理盐水的注射器，轻推注射器的活塞，有阻力且气泡出现压缩，说明穿刺针此时仍在肌肉组织，没有到达硬膜外腔。小心地推进穿刺针直至有突破感，感觉阻力消失，同时推 注射器活塞感觉阻力消失，提示穿刺针此时已经进入硬膜外腔。

     （3） 腰麻穿刺：撤去注射器，从中空的硬膜外穿刺针缓慢置入腰麻针（俗称针套针）；当感觉到阻力并刺入有突破感时，说明腰麻针已经达到了蛛网膜下腔。

       （4）置硬膜外导管：从中空的硬膜外穿刺针缓慢置入硬膜外导管，硬膜外腔留置导管长度约4cm左右，导管末端接注射器，穿刺部位覆盖无菌贴，即硬膜外穿刺操作完成；当腰麻阻滞效果不佳时，给以通过硬膜外导管给局麻药，来达到满意的阻滞效果，此时则硬膜外麻醉完成。

        腰硬联合穿刺术就是为了发挥连硬和腰麻这两种椎管内麻醉的的优点，使用针套针的技术，有机地将两者结合起来服务于临床的！

        气管插管的全麻药物作用基本都在的大脑，而且对于饱胃和有呼吸道感染的患者全麻的风险是非常高的！而椎管内麻醉药物直接作用于外周神经，不影响人的大脑活动，有意识；保留了患者的气道反应性，即便是饱胃或是呼吸道有感染的患者，都可以使用椎管内麻醉，风险相对于全麻来说小的多。在此，小编只是想告诉大家，在麻醉方法的选择上，并不是一点都没感觉的全麻就是最好的，麻醉的选择要根据具体病情的来选。

         近年来椎管内麻醉技术（连硬）在无痛分娩方面的应用，产妇的受益有目共睹：采用极低的局麻药物浓度在不影响宫缩的情况下尽量抑制产妇的产痛，使产妇在基本无痛的情况下自然分娩；而且局麻药直接作用于神经，不入血液循环，对胎儿的影响也最小的。如果你是即将分娩的产妇，不防关注这方面的内容，为你的分娩多一条选择！

            文献参考：《现代麻醉学》

            编      辑：仲实

            作      者：仲实

            转自：基层麻醉网麻醉科普平台