【RAS视点】临床路径管理重塑药品的科室竞争格局

上月，上海卫计委发布《2017年上海市药政管理工作要点》，要求持续开展药物临床应用路径管理，深入开展合理用药系列宣传教育工作。按照去年9月份上海卫计委颁布的《药物临床应用路径管理试点工作方案》（试行），由全市范围内先期遴选的9个专业质控中心及其挂靠的7家医院，承担11个病种的药物临床应用路径管理试点工作。试点工作自2016年9月始，至2017年7月结束，如今这项工作已经接近尾声。

11个病种的药物临床应用路径管理试点工作表格

早在2009年，原国家卫生部发布《临床路径管理指导原则（试行）》，大力推行临床路径管理，规范临床诊疗行为。临床路径管理是按病种付费的基础，它最大的特点就是信息透明，每一天患者要接受什么样的检查、治疗，医方患方都清清楚楚。在这个基础之上再制定单病种付费细则。

按照临床路径，按照单病种付费之后可以减少过去不必要的治疗。在医改的过程中，推行临床合理用药，有一些不必要的用药，包括辅助用药就会相应减少。由于限定了诊断流程和药物的应用，避免了大处方和大检查，因此一些不规范的用药行为也会受到遏制，医生的用药行为将更加合理。

接下来，我们利用中国医药工业信息中心的医院处方分析系统RAS，剖析一下社区获得性肺炎的处方应用情况，看看哪些品种将在这场医保支付方式的改革中淘汰出局，哪些品种间的竞争将更加激烈。

社区获得性肺炎是临床常见疾病，平均死亡率8.8%-15.8%，重症死亡率高达50%，是一种较为凶险的疾病，容不得半点疏忽。医院处方分析系统RAS显示，呼吸内科病房对社区获得性肺炎的处方量最大。

数据来源：中国医药工业信息中心 医院处方分析系统RAS

社区获得性肺炎的发病与季节密切相关，第四季度的处方量最大，第二季度的处方量最小。第四季度的处方量与第二季度相比增长高达72%。

数据来源：中国医药工业信息中心 医院处方分析系统RAS

我们统计了一下呼吸内科病房所开药物的治疗小类，多达52种。处方量居前十的治疗小类如下图所示，祛痰药处方量遥遥领先，整个抗感染药物的处方量之和才勉强超过祛痰药。在处方表内，我们还发现了康艾注射剂、谷胱甘肽、辅酶Q10、小牛脾提取物。随着临床路径管理的不断深入，这些药物的市场将面临萎缩。在抗感染药物中，头孢菌素类占比最大，头孢菌素、喹诺酮类以及大环内酯类抗生素是临床指南中的主力推荐用药。其中左氧氟沙星的处方量最大。

数据来源：中国医药工业信息中心 医院处方分析系统RAS

扬子江的“左克”占据了左氧氟沙星市场37%的市场份额，第一三共和浙江医药的市场份额非常接近，三家合计占据了将近九成的市场。

数据来源：中国医药工业信息中心 医院处方分析系统RAS

在按病种付费的支付方式下，医疗单位会主动采取成本控制的措施，避免滥用医疗项目、重复项目和分解项目，防止小病大治。当然这种医保支付方式也非尽善尽美，可能会造成医疗机构为了控制成本而少提供药品或者因为诊断失误而导致不合理用药。