肝硬化患者长期输注白蛋白，如何设定最佳方案 ？看中外专家怎么说！

会议中，首先呈现了意大利肝病研究协会（AISF）的一则报道 ^[1] ：在 DC 患者为期 48 个月的随访期内，死亡/原位肝移植的发生率接近 70%，肝细胞癌的发生率约为 30%，表明 DC 患者长期预后较差，需对 DC 患者进行早期干预以改善肝功能和减少并发症。

研究显示，通过治疗，DC 患者有望实现再代偿，从而显著改善长期预后 ^[2] ；而 DC 治疗期间的 HA 水平是判断能否实现再代偿的重要指标。补充白蛋白是提高 HA 水平的常用方法，长期补充白蛋白是肝硬化管理的转折点和当前研究的热点 ^[3] 。目前国内外指南共识对长期 HA 治疗 DC 的建议如表 1 所示：

表 1 指南共识建议

接着，本次会议深入探讨了 DC 患者使用 HA 的现状与指南推荐标准治疗的差距及其背后原因。分析指出，尽管目前国际指南普遍推荐在 DC 患者中使用 HA，但长期 HA 治疗的最佳剂量和给药频率尚未完全确定，这可能会影响临床实践。此外，对比中欧指南，二者在腹水放液和自发性细菌性腹膜炎（SBP）治疗上的推荐剂量不同，而且中国患者的基础病因和体型特点与欧美存在差异，因此需要更多针对中国患者的临床研究，以制定本土化的治疗策略。最后，为了推动医保政策、使更多患者受益，我国急需加强对 HA 治疗的卫生经济学价值研究，为政策调整提供科学依据。

ANSWER 研究 ^[8] 是一项随机对照研究（RCT），纳入肝硬化腹水患者 440 例，结果显示，与单独接受标准治疗（SMT）相比，SMT + HA 治疗 18 个月可显著提高肝硬化患者平均 HA 浓度（图 1）。与只接受 SMT 相比，SMT + HA 组 18 个月总体生存概率显著提高（K-M 66% vs. 77%， P = 0.0285），相当于降低死亡风险 38% （HR = 0.62，[95% CI 0.4～0.95 ]）（图 1）。

图 1 ANSWER 研究结果

另一项 RCT 研究—— ATTIRE 研究 发现 ^[9] ，针对肝硬化患者，HA 治疗组的复合终点（感染、肾功能衰竭或死亡）与标准护理组相比没有显著性差异（ P = 0.87）。进一步分析发现，HA 治疗组给药疗程仅 15 天，给药剂量不均匀；且 HA 治疗组达到的血清白蛋白水平低于 35 g/L。这说明，HA 短期给药无法纠正低蛋白血症和改善患者结局。

ATTIRE 和 ANSWER 研究比较分析表明， 长期 HA 治疗可带来生存率和减少并发症的获益，而短期 HA 治疗不能实现。 此外，一项意大利前瞻性研究 ^[10] 和 Real-ANSWER 真实世界研究 ^[11] 也支持长期 HA 治疗可使 DC 患者受益的结论。

在圆桌讨论中，Bernardi 教授作为 ANSWER 研究的主要作者总结道，ANSWER 研究等循证证据证实了 长期 HA 治疗可显著降低住院率、减少并发症、提高患者生存率 ，但同时也需要注意，在不同的患者群体中，HA 的最佳剂量和使用频率可能有所不同，个体化治疗策略是未来研究的侧重点。随后，讨论中提及了一项关于探索肝硬化患者中不同目标 HA 水平（如 34 g/L vs. 30 g/L）对临床结局影响的研究，研究发现，将 HA 水平提高至 34 g/L 可能会为肝硬化患者带来更好的临床获益。此外，多项研究还显示，长期 HA 治疗可减少住院次数，进而降低医疗费用，但如何平衡 HA 的较高成本与临床获益，仍需进一步探讨。

DC 患者长期 HA 给药的目标为：无论基线水平如何，应恢复 HA 的生理功能，填补患者基线 HA 浓度与治疗时目标 HA 浓度之间的差距 ^[12] 。有不同研究对目标 HA 浓度进行了探索， 提示较 高剂量 HA 治疗可给肝硬化患者带来更多获益：