于波：从血栓形成机制分析ACS抗栓治疗方案——PEGASUS及其亚组研究解读

合并CKD的ACS患者，抗栓治疗方案按指南要求，会选择标准的双联抗血小板治疗方案，对于药物的选择，PLATO研究表明：替格瑞洛应用于CKD患者，使全因死亡绝对风险降低4％，因此会更倾向于选择替格瑞洛，使患者获益更多，又因合并CKD的ACS患者血液易形成高凝状态、血管更易受损、修复时间更长，且修复期间再次损害几率更大，患者表现出更频繁的出血倾向。在PEGASUS TIMI 54研究中表明：延长替格瑞洛治疗，合并CKD患者净获益更多。且在临床上，对于合并CKD的患者，若其出血评估较好，且无高血压，也可适当延长替格瑞洛使用时长，使患者后期获益更多。

ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存在，具有较高的再发风险，且合并CKD或糖尿病的高危患者，心血管事件的发生率更高，患者预后更差。而替格瑞洛属于可逆性非噻吩吡啶类药物，通过抑制血小板P2Y₁₂受体直接发挥抗血小板作用，并具有抑制红细胞对腺苷摄取的作用，增加血中腺苷浓度。其显著特点是起效快、逆转也快，发生药物抵抗几率很小。因此，能使高危患者获益更多。

对合并CKD、糖尿病的高危患者，在临床上的治疗中应注重全程管理，在院内需进行规范化的治疗，但后期的随访也十分重要。在后期的随访中应管理患者的生活方式，观察药物的作用与副作用反应，将安全性置于第一位，检测患者的肝肾功能、血管损害情况等，在大原则下体现个体差异性，调整药物使用剂量，尽可能实现精准治疗。

根据PEGASUS TIMI 54的研究显示：在既往心梗后1~3年的稳定性冠心病患者中，替格瑞洛60 mg与90 mg均具有显著抑制血小板聚集的作用，且疗效相似，但替格瑞洛60 mg较90 mg出血和呼吸困难发生率明显更低。因此，对于出血风险较小的既往有心梗病史的稳定性冠心病患者，推荐长期使用新型抗血小板药物替格瑞洛60 mg。而且，患者的个体差异化较大，小剂型的替格瑞洛在患者药物调节时更具优势，更能体现治疗的精准性。因此，替格瑞洛60 mg在我国的市场需求以及应用前景都十分广泛。