李学斌 昃峰：从电极导线的拔除看起搏器植入的再认识

45岁女性患者，2年前因三度房室传导阻滞植入DDD起搏器。1天前突发头晕、黑朦。结合心电图、胸片，考虑该患者为电极磨损导致起搏阈值升高。拔除左侧电极，对侧植入新系统。由此产生对入路静脉的思考，腋静脉可能是起搏器植入更好的选择，减少电极在组织中的磨损。可提前静脉造影，注意静脉狭窄闭塞的情况。

93岁女性患者，12年前因三度房室传导阻滞植入DDD，6年前及4月前更换。更换后囊袋感染，清创3次。1周前寒战、高热、最高体温39℃。血培养阳性，赘生物阴性。B超显示右下肢存在深静脉血栓。拔除电极导线，对侧植入。需要注意高龄、合并症多本身就是感染的独立危险因素。而且，更换次数越多发生感染的可能性越大。Johansen等的一项入选36,076例起搏器植入患者的研究显示，起搏器更换后感染比例为2.06％，首次植入后感染仅为0.75％，两者有明确统计学差异。另一点需要引起重视的是，反复清创处理是感染性心内膜炎的危险因素。

82岁女性患者，7年前因扩心病及三度房室传导阻滞植入CRT-D。2年前更换植入装置，1月前囊袋破溃感染，无寒颤、高热。处理上，使用激光鞘拔除电极导线。多项临床研究显示，单线圈和双线圈ICD在除颤阈值和除颤效果方面无差异。所以，对于左侧ICD植入的患者，可以考虑单线圈ICD，避免拔除过程中上腔静脉撕裂等相关风险。

64岁男性患者，11年前因三度房室传导阻滞植入VVI，1年前电池耗竭，2月前囊袋感染。起搏心室阈值4.5 V，感知3.0 mV，导线阻抗422 Ω。采用内外科联合杂交手术，拔除电极导线。拔除后，术中食道超声显示，三尖瓣撕脱大量反流。立即行外科修补。这一病例提示，起搏器电极导线植入应避免损伤或穿过三尖瓣；为避免三尖瓣反流，电极植入应遵循“弯进直出”的原则；心室电极穿过三尖瓣或与三尖瓣粘连的发生率为48％。

60岁男性患者，1年前因扩心病植入CRT，2天前因腹部不适入院。结合影像等辅助检测，考虑电极穿孔。应用小切口、全麻、杂交手术的方式拔除电极导线。

55岁男性患者，心脏骤停生还，1周前植入ICD。ICD电极穿孔，在外科备用情况下，锁定钢丝拔除。对于电极穿孔的病例，引发对心尖部植入除颤电极导线是否合理的思考。如果减少心尖部起搏的比例，可能有利于心脏功能恢复，减少并发症的发生。

30岁女性患者，长QT诊断明确，反复晕厥。右侧ICD植入12年，6年前感染旷置，左侧植入，感染性心内膜炎入院。采用内外科联合拔除电极导线，植入皮下ICD。对于感染后处理策略的考虑，在一侧感染时，采用清创处理、对侧植入的危害巨大。需要慎重选择旷置导线的方法，并积极预防感染性心内膜炎的发生。