医保支付改革对医疗体制改革具有一定的推动作用。随着医改的深入推进，在三医联动下，医保由单一资金管理迈向医改治理。本文针对我国医疗保险制度现状，医疗治理现状以及医保支付现状与问题进行分析并提出针对性建议。
1 我国医疗保险制度现状
我国医疗保障制度始于上世纪五十年代，从最初的农村合作医疗到公费医疗、劳保医疗经历了四十多年，直到 1994 年出现了“两江”试点，然后 1996
年扩大试点。1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。自1998年开始，基本医疗
保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。2003年开始试点农村合作医疗，2008年全国推开；2007年开始试点城镇居民基本医疗保险，2009年
全国推开。2003年建立农村医疗救助制度，
2005年建立城市医疗救助制度。截至目前已有二十多个省市将以上几种医疗保险统一，建立城乡居民基本医疗保险制度。至此，我国已经建立以城乡居民基本医疗保险制度为主体，城乡社会医疗救助体系托底，补充保险和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。
2 医疗保险治理现状
医疗服务存在高度专业性和技术性、医疗资源相对垄断性，医患之间信息不对称，供需存在费用支出多源等特点，不能实现完全、充分的市场竞争[1]。目前，医疗保险机构主要通过“三个目录”即基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准，“两个定点”即定点医疗机构、定点零售药店和“一个办法”即医疗费用结算办法来控制医疗费用，对医疗机构的服务行为进行有效管理和引导
[2]。
医疗保险系统包括：被保险人（患者）、医疗服务提供者（医院、医生）、医疗保险机构（医保局、商业保险公司），基本医疗保险制度由政府制定并监
督实行。要进行医疗治理，就要保证以上三个利益相关方长期合作，实现共赢。患者是医疗服务和医疗保障的需求者，需要少花钱看好病，接受良好的医疗服务；
作为医疗服务的提供者，医生需要体现个人价值，获得与付出相匹配的报酬，医院需要发展壮大，收支平衡；医保机构需要合理用好医保基金，使患者最大限度的得到医疗保障，享受最好的服务，商业保险公司在给患者提供有效的理赔费用同时，需要满足成本和盈利的需要。三方需求都要同时满足，才能实现长期合作。
基本医疗保险不同于普通的商业保险，提供的是基本医疗费用的补偿而不是赔付。基本医疗保险必须具有福利性、公益性和普遍性，通过社会互助共济，共同承担责任和分担风险，利用有限的保险基金最大限度地保障人民群众平等享有健康的权利[3]。
3 医保支付现状及问题
3.1 医保支付现状
基本医疗保险一般以地、市为统筹单位，个别地方以县为统筹单位，按照属地管理原则，所有用人单位的职工都参加所在统筹地区的基本医疗保险，实行基本医疗保险基金统一筹集、使用和管理，医保支付执行统一的政策。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的 6% 左右，个别地区高达12%，职工个人缴费率一般为本人工资收入的2%左右。按照单位资助、个人出资、国家补贴的原则，个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，70% 用于建立统筹基金，30% 划入个人账户[4]。对于职工的医疗费用，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的 10% 左右，同时设立最高支付限额，原则上控制在当地职工年平均工资的 4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中按一定比例支付，个人也负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，通过大病救助、补充保险和商业医疗保险等途径解决[5]。
3.2 医保支付存在的问题
目前医保存在的主要矛盾是：定点医疗机构与社会医疗保险经办机构之间的矛盾；医生与被保险人（患者）之间的矛盾，医患关系紧张，医疗纠纷时有发生；疗效与医疗费用之间的矛盾；社会医疗保险基金筹集与偿付之间的矛盾；期望与结果之间的矛盾。
首先，基本医疗保障体系保障水平总体不高，人群待遇差距较大。由于大多数医保基金是地方统筹，退休人员不再缴纳医疗保险费，导致医保系统适应流
动性方面不足，可持续性方面不足，医疗保险基金运行承受着越来越大的支付风险。其次，基本医疗保障体系中医疗消费供求关系具有特殊性，医疗消费者一
般不具备医学知识，医生掌握医疗消费的主动权；医疗消费价格事先不能得知，病人不能讨价还价；医疗消费的不确定性，医疗需求弹性对价格的反映比较迟
钝。目前，医保支付的费用在医院收入中占的比例越来越高，并且具有不可替代性。医保的正外部性和疾病的负外部性越来越显著。第三，社会医保基金近几年每年超过 10% 涨幅，城镇基本医保基金支出平均增速高于基金收入平均增速；重复检查治疗、假住院、修改目录、以药易物等恶意骗保现象有上涨趋势；人
口老龄化严重导致缴费比例失衡，压低了缴费基数[6]。
4 对策分析
4.1 采用综合手段控制不合理增长
针对医院：加强合同管理，建立供方入出机制；采用合理的费用结算方式；完善对医疗服务机构的监管措施；限制医疗服务供给总量；增加非住院医疗服务；开展社区医疗服务；开展中医药服务。针对患者：制定对参保人就医行为约束政策；防范需方的骗保行为；运用经济手段对参保人进行奖惩；强化预防保健和健康教育。
根据国际趋势，采取DRGs-PPS
总额预付和按人头、按病种等多元化混合偿付的方式。医保管理部门与医院同心同向同力，在出台政策前多倾听医务人员和医院管理专家的意见。医疗机构把控费的结果与医务人员的薪酬挂钩，多正激励，少负激励。迅速实现医疗、医保、医药三医联动，做好腾空间、调结构、保衔接工作，大幅提高医务人员阳光收入，杜绝灰色收入。
