DRG是用一个分组工具,将病例分为若干组,并产出若干个指标。DRG有三大核心指标,即病例组数、权重(RW)、病例组合指数(CMI)。进而产出一系列衍生指标,即费用/时间消耗指数,低、中、高风险死亡率等。
1.DRG组数:是指分到的DRG组个数,代表了医院收治病例所覆盖疾病类型的范围。
2.RW:反映 DRG组内的疾病严重程度和资源消耗情况。RW是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值,反映该DRG的资源消耗相对于其他疾病的程度。它是医保支付的基准,是反映不同DRG组资源消耗程度的相对值,数值越高,反映该病组的资源消耗越高，反之越低。
3.总权重:是指住院服务总产出(风险调整后),总权重计算公式如下：
4.CMI:综合反映医院收治患者的结构和技术能力的指标,根据医院的总权重和医院病例总数计算得出。CMI>1说明医院或科空技术难度高于平均水平。
5.费用、时间消耗指数:用于医疗服务效率能力的评价,如在某个区域内不同医疗机构治疗同类疾病花费高低和住院时间的长短代表不同医疗机构的服务效率,反映治疗同类疾病医疗费用高低和时间长短。如果计算值在1左右,表示接近平均水平;小于1则表示医疗费用较低或住院时间较短。
6.死亡指数:衡量医院病死率的指标,用于医疗安全的评价,主要是以低风险死亡率评价该区域不同医疗机构的风险性和安全性。
从本质上讲,DRG数据指标是一套医疗管理的工具,既能用于支付管理,也能用于预算管理,还能用于质量管理。DRG数据指标通过医疗服务、医疗效率和医疗安全三个维度构建医院绩效考核体系。
DRG常用术语
1.主要诊断(Principal Diagnosis):指本次住院医疗过程中的住院疾病和情况。
2.主要诊断大类(Major Diagnosis Category，MDC):指主要诊断按解剖系统及其他大类目进行分类的结果。
3.核心疾病诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups，ADRG):是主要根据疾病临床特征划分的一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。ADRG不能直接应用于管理或付费,需进一步细分为DRG后才能使用。
4.并发症与合并症(Complication and Comorbidity，CC):指本次住院医疗过程中,除了主要诊断外,影响医疗决策及使用的其他疾患及情况。其中,影响较大的称为“严重并发症与合并症”(Major Complication and Comorbidity，MCC)。
5.手术室手术操作(Operating Room Procedure，OR.Procedure):指在手术室进行的手术及操作。
6.非手术室操作(Non-Operating Room Procedure，Non-OR.Procedure):指较重要的非传统的诊断性和治疗性操作。
一、
DRG 的分组理念
DRG分组采用病例组合(Case-Mix)思想,其分组的基本理念是:疾病类型不同,应该区分开;同类病例但治疗方式不同,亦应区分开;同类病例同类治疗方式,但病例个体特征不同,也应区分开。而且,DRG 关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度,分组结果要保障同一个 DRG内的病例临床过程相似、资源消耗相近(见图1-6-1)。
为了实现上述分组理念,疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别;治疗方式通过“手术或操作”来区分;病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重(新生儿病例)其他诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。
二、DRG 的分组思路
(一)CHS-DRG的分组流程
1.在进行主要诊断大类(MDC)分类之前,首先根据病案首页数据,将器官移植、呼吸机使用>96小时,年龄<29天,主要诊断或其他诊断为HIV或者严重创伤的病例进行先期分组,形成4个先期分组诊断大类(Pre-MDC),即 MDCA、MDCP、MDCY及 MDCZ。
2.其余病例依据病案首页的主要诊断、病例个体的性别因素分人不同的主要诊断大类;生殖系统诊断则要考虑性别差异后分人MDCN或MDCM;每个MDC都有一个主要诊断表。
3.病案首页的主要诊断和手术操作是分人 ADRG组的关键依据。凡接受手术室手术或操作的病例分入相关手术、操作组,其他的按主要诊断分入相关内科病例组。
4.结合影响临床过程的其他因素,如病例的个体因素(如年龄、新生儿出生体重)、有
无并发症与合并症及其严重程度、离院方式等,最后生成最终 DRG组。
(二)DRG 分组步骤
每一个病例进行 DRG分组都需要三个步骤(见图1-6-2)。
在实施DRG付费的过程中,为了保障DRG付费能够可持续地运行,避免并遏制可能存在的医疗机构选择轻患者住院、推诿重患者、升级诊断和服务不足等现象,医保经办机构对医疗机构的行为以及DRG实施的过程和结果进行监督和管理。考核指标主要内容包括以下8个方面:
1.组织管理和制度建设:管理制度考核建设包括病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度建设等配套措施的建立情况的考核。
2.病案质量:由于病案的质量直接影响DRG分组和付费标准测算的准确性,也能反映实施DRG付费的医疗机构诊疗规范情况,因此,需从病案首页的完整性、合理性和规范性进行考核。完整性考核包括患者病案首页及费用明细信息是否按病案管理规范要求填写完整,核心指标有无漏项。合理性考核包括对患者性别与诊断的相符判断,年龄与诊断的相符判断,出入院时间的逻辑判断,总费用与明细费用是否相等的逻辑判断,诊断与费用是否相符的逻辑判断以及必要费用和无关费用比例的计算等。规范性考核包括审查病例诊断是否为规范诊断,诊断是否出现顺序排列错误、主诊断为空等,以及诊断编码与诊断是否相匹配,诊断编码是否为规范诊断编码等。
3.医疗服务能力:对收治病例覆盖的DRG组数、病例组合指数值(CMI值)、住院服务量、转本地区外住院患者比例等的考核,可反映医疗机构的服务能力。
4.医疗行为:从分解住院率、按照医疗原则收治患者、因病施治、规范住院收费行为等方面考核医疗行为是否规范。
5.医疗质量:从人出院诊断符合率、30天内返住率、院内感染发生率和平均住院日
等方面考核可能出现的升级诊断、服务不足和效率不高等现象。
6.资源使用效率:从不同医疗机构间DRG的时间消耗指数、资源消耗指数比较来反映各医疗机构资源消耗的差异。
DRG费率和付费标准规定了每个DRG组给定的费用水平,这个费用水平已经包括目录外费用、起付线等自付费用、住院统筹基金支付费用等在内的所有费用,而医保基金对于协议医疗机构实际支付只体现为住院统筹基金支付费用。支付费用如何计算,又如何支付给协议医院,需要各地医保经办机构在DRG结算细则或办法中予以明确。各类病例的具体结算方式如下:
一、普通 DRG 入组患者基金支付费用计算方法
医疗保险经办机构按照DRG分组结果进行定点医疗机构住院费用结算,具体计算公式如下:
此公式为基本结算公式。医保经办机构与医疗机构实际结算过程中,是在计算机结算程序中直接用“该患者所属 DRG组的付费准”替代该患者的“住院总费用”应用给患者减免结算的所有政策与流程进行DRG支付金额的计算即可。也可采用以下简便公式计算:
二、特殊病例基金支付费用计算方法
1.未人组病案:需查明不能入组原因,如属于现行DRG分组方案暂未包括的参保人住院病案,在确定新的分组前对其住院医疗费用按项目支付方式进行结算。
2.费用极高病案:能入组,但住院总费用高于DRG付费标准规定倍数的(一般规定三级医院超过3倍，二级医院超过2倍，各地可自行规定),定义为费用极高病例。为了保证急重症患者得到及时有效的治疗，鼓励医院收治危重患者，此类患者按项目付费方出当期本院出院人次的5%,如超过5%,则按式进行结算。但费用超高结算人次不得超照住院总费用高于 DRG付费标准的差额高到低进行排序,取排序在前5%的人次所对应的费用按项目付费方式结算。
3.费用极低病案:能入组,但住院总费用低于DRG付费标准规定倍数的(一般规定为30%,各地可自行规定),定义为费用极低病例。为保证医保基金使用效率,费用极低病例同样按项目付费方式结算。
4.其他特殊申请按项目付费患者:可持殊申请按项目付费结算,仅包含以下四种情况:① 急诊入院的危急症抢救患者;②已医保经办备案的新技术项目;③住院天数过长或住院费用过高等特殊情况;④经医保办机构核准可申请按项目付费的其他情况。
