刘如辉：重危急性下壁心梗1例

『推荐理由』 该患者急性下 壁 心梗极其危重。合并LAD自开口后的CTO、LCX细小，可以说本次IRA的RCA几乎承担着“RCA+LAD”的功能，因此闭塞后迅速出现心原性休克。而RCA本身血栓负荷重，因此保持术后血流TIMI 3级是“生与死”的关键。加用替罗非班冠脉内推注+术后静脉内持续滴注的方案，有效的保持了血流通畅，为该患者度过了心梗的急性期。

病史资料（男，55岁，70 kg）

主诉： 因“突发胸痛4小时”入院。

现病史： 入院前4小时，无诱因突发胸痛，伴冷汗，无黑矇，无晕厥。

既往史： 高血压病史20年，服药不规则，血压控制情况不详。

危险因素： 长期吸烟史，20支／天。

体格检查： 神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。四肢皮温低，桡动脉搏动未能测及。心率67次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查： 【cTnⅠ】2.25 ng/ml；【CK-MB】47 U/L；【血生化】Scr 84 μmol/L，K ⁺ 4.6 mmol/L。

入院给药： 阿司匹林300 mg；替格瑞洛180 mg。

入院心电图：

初步诊断

病症： 冠心病、急性心肌梗死（前壁？下壁？），心功能Ⅲ级（Killip）。高血压病3级，极高危组。

治疗策略： 急诊血运重建。

冠脉造影

造影结果： 冠脉三支病变，右冠自起弥漫性病变，开口90%局限性狭窄，中段70%~80%弥漫性狭窄，远端闭塞可见造影剂潴留；前降支自开口处闭塞；回旋支发育细小。

治疗策略： IABP辅助下行右冠介入：血栓抽吸+支架置入。

手术过程

术中用药： 盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁 ^® ）10 ml冠脉内推注。

手术结果：

手术结束：

PCI术后及随访

术后GPI用药： 替罗非班5 ml/h维持36小时。

其他用药： 阿司匹林100 mg qd；替格瑞洛90 mg bid。根据血压情况逐渐撤减血管活性药物，术后第四天开始小剂量使用美托洛尔缓释片，并逐渐加大剂量至47.5 mg qd。