血脂异常与高血压均与动脉粥样硬化性疾病密切相关，是导致心脑血管疾病的主要原因。针对高危/极高危患者，如何优化血脂管理策略，同时如何管理好血压，有效进行ASCVD一级/二级预防，这些都是临床医生关注的焦点问题。6月9日，在“2017东北心血管病论坛 辽宁心血管内科分会学术会议 辽宁心电生理和起搏分会学术会议 辽宁省医师协会内科医师分会学术会议 中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会学术会议”的一场分会场讨论上，沈阳军区总医院韩雅玲院士作为主席，与上海交通大学附属瑞金医院施仲伟教授和上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市高血压研究所王继光教授共同探讨了他汀的高血脂管理和长效钙拮抗剂（CCB）在高血压中的临床应用等问题。下面就让我们一起概览本场会议的精彩报告。
施仲伟教授介绍，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）已经成为全球威胁人类健康的主要杀手。众多指南将ASCVD患者列为高危或极高危人群。在众多导致动脉粥样硬化发生发展的危险因素中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是最重要的可控危险因素之一，因而降脂治疗在ASCVD一级/二级预防中起着重要作用。
➤1、强化他汀的降脂一线地位不可撼动
近20年来，多项大规模临床试验结果一致显示,高强度他汀在高危/极高危人群中可带来获益。2010年，在《柳叶刀》杂志上发表的CTT五项研究的汇总分享表明，与常规剂量他汀相比，强化他汀治疗可更显著降低高危/极高危人群的心血管事件、心血管死亡和卒中发生率。在针对急性冠状动脉综合征（ACS）患者的PROVE IT研究中，阿托伐他汀降低主要心血管事件和死亡风险达16%。而MIRACL研究再次证实了阿托伐他汀在ACS人群中的心血管获益。由北京宣武医院开展的一项针对经皮冠状动脉介入（PCI）患者的进行高强度他汀治疗观察其疗效的研究表明，中国ACS人群长期使用大剂量阿托伐他汀钙40 mg，可显著降低ACS患者一年内的主要心血管事件达40%，而且长期使用阿托伐他汀钙40 mg安全性良好。总之，强化他汀治疗的临床获益证据很多，循证医学证据非常坚实。
➤2、非他汀联合仅仅是他汀降脂治疗的一种补充
多项随机对照试验表明，在中等强度他汀基础上加用烟酸类药物不能为患者带来获益。IMPROVE-IT试验虽然取得了有统计学意义的结果，为他汀与非他汀药物联合使用提供了理论上的依据，但受试者心血管事件的绝对降低幅度很小，实际疗效很可能尚不如单独采用强化他汀治疗。欧美指南均不推荐中等强度他汀基础上加上非他汀的联合治疗方案。在今年美国心脏病学学会（ACC）年会上公布的FOURIER研究显示，患者在接受强化他汀治疗基础上，若LDL-C仍然高于70 mg/dl，加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂治疗，可进一步降低高危/极高危人群的心血管事件。FOURIER研究再一次表明了强化他汀治疗在高危/极高危人群中的基石治疗地位。
➤3、高危/极高危人群需尽早启动强化他汀治疗且长期维持
在ASCVD一级/二级预防中应尽早启动他汀治疗。他汀上市近半个世纪以来，众多临床研究均一致证实了他汀在有效降低LDL-C的同时，可有效降低心血管事件。临床应根据患者的危险分层，对不同危险程度的患者提供相应强度的他汀治疗。其中，对于高危和极高危人群，如ACS、冠心病和卒中等患者，须尽早启动高强度他汀治疗（如阿托伐他汀钙40 mg/d）。国内外血脂指南都强调坚持长期他汀治疗对于预防心血管事件再发有重要意义和价值。PROSPECT研究表明，经PCI治疗的ACS患者，3年累计主要心血管不良事件（MACE）发生率为20.4%，其中近一半以上的MACE事件是发生在随访的第一年内。总之，对于高危/极高危患者而言，其心血管事件再发风险极高，坚持长期、规范、高强度的他汀治疗，对于降低事件风险、延长患者生命、提高患者生活质量至关重要。
王继光教授表示，高血压已明确是心脑血管疾病的主要危险因素。对于高血压患者而言，降低血压是患者获益的根本保障。CCB是一类重要的抗高血压药物，在高血压的治疗中发挥着越来越重要的作用，其可靠的降压作用已被大量临床研究所证实。CCB药物氨氯地平是全球应用最为广泛的降压药物之一，同时也已成为冠心病治疗中的一类常用药物。
➤氨氯地平10 mg的降压效果及患者耐受性
一项纳入354项随机、双盲、安慰剂对照的荟萃研究显示：CCB类药物剂量与血压下降成线性关系，提示CCB降压治疗增量的增效作用。一项对305例日本严重高血压患者的研究比较了氨氯地平5 mg组与5 mg加量至10 mg组的降压效果和安全性。结果显示，氨氯地平从5 mg增加到10 mg可进一步降低收缩压6.7 mm Hg（P<0.001），舒张压进一步降低4.1 mm Hg（P<0.001），且5 mg加量至10 mg患者耐受性良好。另外两项在糖尿病及老年人群中的回顾性分析结果提示，不管患者是否合并糖尿病以及年龄是否大于55岁，氨氯地平5 mg增量至氨氯地平10 mg均可进一步降低收缩压与舒张压达12/6 mm Hg，且安全性良好。
➤氨氯地平10 mg的临床试验证据
苯磺酸氨氯地平10 mg具有丰富的降压疗效及终点获益的循证医学证据，例如ALLHAT（2002）、VALUE（2004）、ASCOT-BPLA（2005），几项研究中苯磺酸氨氯地平均加量至10 mg。这些大规模临床研究覆盖的人群包括合并多种心血管危险因素的患者。这些临床试验的结果表明，苯磺酸氨氯地平10 mg不仅有明显的降压疗效优势，同时可更有效地减少心、脑血管并发症，并且在不同的患者群（冠心病、糖尿病、高龄老年人、不同种族）中均可获得同样的结果。这些大规模临床试验均显示，在不同人群中应用氨氯地平10 mg均具有丰富的循证证据，这也进一步强化了氨氯地平在降压治疗中的基石地位，并为以氨氯地平为基础的联合降压治疗模式的建立提供了重要的临床证据。
韩雅玲院士在会议上明确指出血脂、血压是导致ASCVD的重要的可控危险因素，因此优化血脂血压管理策略，无疑对ASCVD一级/二级预防具有重要的临床意义和社会价值。对于极高危人群，如ACS患者，根据欧洲血脂管理指南应尽早启动强化他汀治疗（如阿托伐他汀40~80 mg），并坚持一年以上的治疗，可有效降低这类人群的再发风险。而对于高血压患者，临床研究证实10 mg氨氯地平降压平稳有效，安全性良好，是降压治疗的基石选择。
（来源：《国际循环》编辑部）
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