津门访谈｜刘寅：胸痛中心行ACS救治时GPI药物的应用策略

近年来，急性心肌梗死（AMI）已成为威胁全世界公共健康的重要问题，《中国心血管病报告2016》指出，自2002年至今，我国AMI患者总体死亡率依旧呈上升趋势，在严重危害人民健康的同时，也给国家带来沉重的公共卫生经济负担。了解AMI发生发展规律、健全和改善紧急救治体系、建立及完善全程管理体系是当前的首要任务。提高救治水平、降低病死率和致残率是近期目标，而降低AMI发生率，做好康复、二级预防则是远期目标。

天津市胸科医院是天津市最大的心脏诊疗中心，2015年以来收治胸痛患者例数位居全国单中心第一。未来我们将继续实现AMI救治领域管理体制创新、技术流程创新与科学理论创新，构建具有天津乃至全国示范作用的高效AMI救治体系，以“急性心肌梗死早期心肌保护”为切入点，实现AMI早期心肌保护治疗，进一步提高AMI救治疗效和成功率，降低AMI合并心力衰竭发生率及病死率，改善预后，为全市范围AMI有效救治提供可借鉴的经验和模式。同时，我们更加关注发病率、病死率；因为急性心肌梗死的病死率直接关系到我们的医疗质量，急性心肌梗死的发病率直接关系到我们的二级预防，这是长期利国利民的根本。

我们将建立符合天津市医疗大数据要求的AMI结构化急救电子病历，同时完善天津市急性心肌梗死流行病学和临床数据信息库，推进天津市AMI信息化建设，建立我市AMI数据资源共享网络平台；同时加强基层医院建设和医生教育；大力开展公众心血管健康教育。

首先，STEMI救治以早期再灌注治疗为核心，技术-模式-体系全面提升。再者，NSTEMI救治策略要改变以往靠医生经验人为对NSTEMI缺血风险及治疗进行主观判定的现状，实现通过缺血风险评分体系GRACE评分对NSTEMI患者缺血风险进行客观评估，并根据评分分层采取对应有效的治疗，实现NSTEMI患者的精准化、科学化早期心肌保护治疗。最后，针对重症急性心肌梗死（CS）的救治：建立多学科重症心肌梗死专业救治团队，利用创新或改进的诊治技术和方法，建立并完善CS处理流程，改善AMI患者预后，降低院内病死率。

PCI治疗后约90％的患者能够达到TIMI 3级血流，但其中有70％患者未获得正常的心肌组织灌注分级（MBG），这种现象非常常见，我们可以称之为“看不见的无复流”，有文献统计，大约有30％的患者存在此种情况，这个现象对于ACS患者尤为突出，患者心肌没有得到很好的灌注，生存质量就会受到影响，就不能更进一步降低致死率和致残率。所以患者一经诊断为ACS就要同步进行抗凝抗血小板治疗，尤其是应该早期应用作用最全面的静脉抗血小板药物替罗非班，干预患者的疾病进展，同时，增加患者PCI后的微循环灌注水平。因为心肌灌注不好机制中很重要的一点就是，PCI过程中血栓碎屑脱落阻塞远端微小血管，导致远端血管内膜损伤、释放炎症因子，加上远端栓塞的血管血流减慢，继发形成血栓的风险增加。而对于心肌的早期保护，在今年最新发布的《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》中提到，术中使用GPI药物可显著降低无复流的发生率和术后6个月心血管事件的发生率，尤其是接受直接PCI治疗的STEMI患者，术前或术中应用血小板糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a受体拮抗剂、腺苷、尼可地尔等药物降低CMVO发生率。因此建议在接受PCI治疗的AMI患者术前或术中应用GPI药物，以降低CMVO的发生率，也就是早期心肌保护。

另外，呼吁每家医院都要建立急性心肌梗死患者的长期随访，关注患者的长期预后，对患者进行全程管理，这样才能汇集数据，并通过数据反馈，不断优化此类患者全程的治疗方案。