【活动预告】首届全国网络教学查房

病例简介1：

    患者，女，45岁。间断胸闷3年。

    现病史：患者乳腺癌术后20年，术后进行放、化疗2年。3年前间断出现活动后胸闷，每次持续1~3 min，休息后可自行缓解，于外院查心脏彩超示中大量心包积液（曾于外院多次尝试心包穿刺均失败），胸水B超示左侧胸腔积液（中量），多次胸水查癌细胞均为阴性结果。近3年来长期口服、静脉利尿剂治疗，多次复查心脏及胸水超声，较前无明显变化。查冠状动脉造影示LAD近段100%闭塞，LCX近段重度狭窄最重95%，RCA近段70%狭窄。患者近1个月胸闷发作较前频繁，程度无明显加重，为求进一步诊治来院就诊。

    既往史：患者无高血压、糖尿病史。

    辅助检查：检验结果回报肝肾功、血常规未见异常，D-二聚体560 ng/ml（正常值0~243），BNP 791 pg/ml。检查结果：UCG示EF值38%，中量心包积液并可见纤维回声。胸水B超示左侧胸腔积液，液深7 cm，定位抽出胸水260 ml，胸水为淡黄色，胸水常规示、生化提示为渗出液。胸水查癌细胞尚未回报。5天后复查胸水B超提示夜深7.5 cm。患者入院后间断出现胸闷发作，常于排便、刷牙后出现，持续时间1~3min，休息后可自行缓解。

    药物治疗：阿司匹林 100 mg Qd，硫酸氢氯吡格雷 75 mg Qd，单硝酸异山梨酯胶囊 50 mg Qd，瑞舒伐他汀钙片 10 mg Qn，酒石酸美托洛尔缓释片 12.5 mg Bid，螺内酯片 20 mg Bid，托拉塞米 50 mg (20 mg am，30 mg pm），伊伐布雷定 5 mg Qd，盐酸曲美他嗪片20 mg Tid。

    病例简介2：

    患者，女，56岁。劳力性心前区疼痛8年。

    现病史：劳力性心前区疼痛8年，每次发作5~10 min，休息后自行缓解，遂于当地医院行冠状动脉造影（具体不详），于LAD植入2枚支架，LCX植入1枚支架。术后症状明显缓解，规律冠心病二级预防治疗。2月前再次出现症状，性质同前，程度有所加重。3日前于当地医院复查CAG：三支病变，p-m-LAD弥漫病变，最重狭窄90%，p-LCX 50%狭窄，d-OM1 99%狭窄，RCA全程弥漫病变，最重狭窄90%。PMHx：HTN 20年，BP max 220/110 mm Hg，予硝苯地平控释片30 mg qd，控制可；T2DM 8年，胰岛素治疗，血糖控制不详；5年前诊断为肾病综合征（膜性肾病），激素治疗1年后未正规治疗；10年前诊断为甲状腺功能减退，服用优甲乐治疗，未规律监测甲状腺功能。

    会诊目的：患者冠状动脉病变严重，三支病变，合并症复杂，包括甲状腺功能减退与肾病综合征。目前临床表现为不稳定心绞痛，就治疗方式的选择，外科CABG、PCI或药物保守治疗最为适合。另外，在他汀使用方面，甲状腺功能减退患者较多出现肌肉相关副反应，包括肌溶解等，同时冠状动脉病变严重，斑块负荷严重，他汀类药物的使用及剂量，以及依折麦布的添加或替换与否。