超声引导下行各种操作临床广泛开展,超声引导下中心静脉穿刺开展较早,做得较多,但还想就这个小问题再细说一下我的新思路,也算是个小窍门吧。听着优美音乐《雪之梦》往后看,如何简便高效实现一针见血的《血之梦》?
颈内静脉解剖
解剖是基础
穿刺前熟知解剖,穿刺方式多种:经验解剖穿刺法、全程超声引导下、穿刺前超声引导定位标记+解剖穿刺(一般做一点式标记“•”或“+”标记作为穿刺指示点)
经验穿刺的风险
超声是眼睛
中心静脉穿刺可全程超声引导下完成(常需助手协助,颇为繁琐),也可以先行超声引导定位,标记,后在标记处进针穿刺(不需助手,单人完成)。临床上常常采用“•”式或“+”式标记(从点处或“+”处进针,但未标记静脉轮廓,当穿刺回吸有血而置入导丝困难时,迫切想知道静脉轮廓及静脉粗细),取得了一定效果。
我给大家带来另外一种标记方法:“○”式标记,将颈内静脉轮廓进行标记,往后看看如何实现的。
颈内静脉解剖图
颈内静脉超声影像
颈内动脉A
颈内静脉V
颈内静脉V
拟穿刺路径
看清并牢记颈内动脉、颈内静脉解剖关系
看清颈内动脉、颈内静脉解剖上存在的多种关系
哦!那么多种情况
做到心中有图,手上有活,慧眼识别,明确标记
看清颈内动脉与颈内静脉的解剖关系
估计穿刺深度
颈内静脉管径粗细
是否充盈,穿刺时是否需头低位配合
管壁光滑与否,是否有血栓
获得尽可能多的信息
超声定位颈内静脉内外侧壁,体表对应位置各做一“•”标记,后连接画一“○”,做好颈内静脉体表标记
超声引导后行皮肤“○”式标记
过去识别颈内静脉后常采用“•”式或“+”式标记(从点处进针,但未标记静脉轮廓,当穿刺回吸有血而置入导丝困难时,迫切想知道静脉轮廓、静脉粗细及导丝前端弯头与静脉的关系,导丝置入困难可能的原因。尤其婴幼儿颈内静脉较细,偶有回抽见血可导丝置入困难时的窘境。此时常常需要寻求他人帮助,紧急推来超声,行台上超声定位引导,发现一些情况,比如静脉太细,容量太欠)
颈内静脉走行
“•”点式标记或“+”式标记
“○”圈式标记
超声定位颈内静脉内外侧缘,并做好皮肤标记“○”,作为下一步解剖穿刺时的指示,在“○”区域内行穿刺均可,最好经中心位置处进针“⊙”,便于后续置管顺畅,当然选择进针点时也要考虑避开浅表颈外静脉,以及深处颈内动脉(颈内静脉与颈内动脉解剖上多种存在关系因人而异),避免误穿
消毒
铺单
穿刺前再次细想:
颈内动脉与颈内静脉关系
颈内静脉内径
颈内静脉充盈情况
最佳穿刺点(避开颈外静脉,避免误穿颈内动脉)
穿刺深度
导丝弯头宽度与颈内静脉内径(尤其婴幼儿)
心中有图
手上有活,慧眼识别
标记后行CVP穿刺,保持超声引导定位、消毒及穿刺时头位不变,在“○”内进针
一次到位成功,最好在中心处进针穿刺“⊙”
置入导丝顺畅
CVP导管置入10-12cm(据患者身材而定)
“○”式标记较之前“•”式或“+”标记更好,明确了穿刺针进针范围,区域,CVP穿刺操作更为明朗,并且无需助手协助,可单人独立顺畅完成CVP置管,复杂事情做简单,复杂事情做明朗。
推荐使用该方法,好用实用,简便易行
操作步骤:
1、摆好头位
2、超声准备
3、超声定位
4、体表标记“○”
5、获得超声影像信息(解剖关系,深度,充盈等)
6、调整体位(看静脉充盈,是否需头低脚高位)
7、消毒铺单(留好标记)
8、从标记区域(○)进针,保持头位不变
9、穿刺前细想超声影像信息
10、精细操作(穿刺、导丝置入、扩皮、置管、肝素封管、缝合固定、贴膜贴敷)
做到:
心中有图(解剖关系)
手上有活(超声应用)
慧眼识别(超声影像)
明确标记(○)
目标穿刺(⊙)
一针见血(简便高效)
病人获益(终是正途)
个人总结,仅供参考
制作缘由:超声广泛应用的情况下,思考简便易行中心静脉穿刺方式,高效高质量完成操作。
作者:裴焕爽 河北医科大学第四医院麻醉科
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