结直肠癌骨转移的诊断与治疗

结直肠癌作为我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率近20年呈现逐渐增高的趋势。

结直肠癌伴发远处转移是导致死亡的主要原因之一，约20%的结直肠癌患者初诊时就伴发远处转移。然而，50%~60%的结直肠癌患者最终会发生转移，且其中80%~90%为不可切除肝转移。结直肠癌肺转移的发生率仅次于肝转移，约占结直肠癌患者的10%~15%。

结直肠癌骨转移临床较为少见，通常合并其他部位远处转移。发生骨转移的结直肠癌患者因已处于病程晚期，且可能出现剧烈骨痛等骨转移事件，多预后不良。

结直肠癌骨转移最常见于脊椎，其次为骨盆，其确诊主要依靠影像学检查。

结直肠癌骨转移最常见的临床症状为骨性疼痛。约60%~70%的患者会出现骨相关事件（skeleton-related events，SREs），包括病理性骨折、脊髓压迫、恶性高钙血症，以及对骨转移灶的放疗或手术治疗等，减少或延缓SREs的发生，是治疗结直肠癌骨转移患者的主要目标之一。

结直肠癌骨转移生存时间虽然因人而异，但生存期总体较短。从诊断为骨转移后，患者中位生存期自5个月到22个月不等。近些年来，随着新型药物的应用、肿瘤规范化治疗的推广以及多学科综合治疗的进步，使结直肠癌骨转移生存期有所延长。

病理学诊断是骨转移确诊的金标准，但其操作往往会加剧患者的痛苦，因此临床中较少应用。

影像学技术的进步大大提高了骨转移诊断的准确性，对早期发现骨转移具有决定性意义。

结直肠癌骨转移诊治流程图

(一) 全身治疗

1. 双膦酸盐治疗

双膦酸盐是结直肠癌骨转移的基础用药。

专家组推荐，当影像学检查提示有骨破坏或骨转移时，应用骨保护药物治疗，可以与常规抗肿瘤治疗联合使用。

双膦酸盐能抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，阻止肿瘤转移引起的溶骨性病变、减轻骨吸收、骨痛及骨转移所致的高钙血症等SREs，在应用双膦酸盐治疗过程中即使发生SREs仍建议继续用药。

如果患者只存在骨转移风险但未确诊骨转移，专家组不推荐使用骨保护药物治疗。

专家组推荐，用药时间至少持续12个月以上。应特别注意，在用药期间不要进行拔牙等涉及牙槽骨的有创操作。如果用药过程中出现明确与骨保护药物治疗相关的严重不良反应或者临床医师认为继续用药患者不能获益，应考虑停药。

2. 化疗

结直肠癌发生骨转移时通常在病程晚期。多数患者经过多程化疗，一般情况较差，化疗效果常常不理想。

此阶段化疗的作用在于延长生存，缓解疼痛，需要严格掌握化疗的适应证。

专家组推荐，化疗方案的选择需要经过多学科讨论，可以建议参加临床试验。

3. 分子靶向药物治疗

结直肠癌的分子靶向药物治疗包括以表皮生长因子受体(EGFR)为靶点的治疗(西妥昔单抗和帕尼单抗)和以血管内皮生长因子受体(VEGFR)为靶点的治疗(贝伐珠单抗)。

靶向药物与化疗联合应用能够提高转移性结直肠癌治疗的疗效并延长患者的生存时间，是目前晚期结直肠癌的标准一线治疗方案。

虽然在部分研究中观察到，靶向药物在增强化疗药物抗肿瘤活性的同时还可以更好地发挥抑制骨转移的作用，但是在结直肠癌骨转移中的作用还缺少循证医学证据。

4. 免疫治疗

免疫治疗药物为晚期结直肠癌的治疗提供了新的治疗选择。免疫治疗主要通过提高患者自身机体免疫系统的抗肿瘤能力来抑制和杀伤肿瘤细胞，并显示了一定的治疗效果，有效地改善了结直肠癌患者的预后。

但是，目前优势人群(微卫星高度不稳定或错配修复缺陷)仅占晚期结直肠癌患者的5%，仍需要拓展适应证和开发新药物。

(二) 局部治疗

1. 外科治疗

专家组认为，外科治疗的目的在于恢复运动系统功能、缓解疼痛、改善生活质量。在选择外科手术前，应当综合考虑原发肿瘤状态、全身状况、骨转移的部位(脊柱、骨盆或四肢)、数目、病变类型(溶骨性或成骨性)、骨折情况等。

专家组推荐，将预计生存时间较短(<3个月)、全身广泛骨破坏、多脏器广泛转移、全身状况不能耐受手术等作为手术禁忌证。

常用的手术方法包括内固定或关节置换、切除骨转移病灶，切除骨转移病灶后可以使用聚甲基丙烯酸甲酯填充缺损，加强稳定性。对于脊柱转移灶，评估脊柱稳定性和脊髓压迫级别后，可选择微创椎体成型、微创内固定或分离手术联合术后放疗。

2. 放射治疗

放射治疗能够减轻或消除症状、改善生活质量，预防病理性骨折、缓解脊髓压迫症状，包括外照射和放射性核素治疗两类。针对病灶局限、数目较少的骨转移患者，立体定向放射治疗(SBRT)可改善骨转移病灶的局部控制情况。

专家组推荐，放疗用于经药物系统治疗后仍无法缓解的顽固性疼痛，以及椎体不稳、即将发生病理性骨折和脊髓压迫症的患者，同时可联合双膦酸盐以减轻骨转移引起的疼痛并改善生活质量。

由于放射性核素在部分患者中会出现明显的骨髓抑制，专家组推荐不作为首选治疗方案。

(三)止痛和对症支持治疗

1. 止痛治疗

止痛治疗包括药物治疗和非药物治疗，充分进行疼痛评估是合理、有效镇痛治疗的前提。评估应当遵循常规、量化、全面、动态的癌痛评估原则，重点评估最近24 h内患者最严重和最轻的疼痛程度以及平常情况的疼痛程度。遵循口服给药、按阶梯给药、按时给药、个体化给药和注意具体细节五大基本原则。根据疼痛的性质、程度、正在接受的治疗和伴随疾病等情况，合理地选择止痛药物和辅助镇痛药物。

非药物治疗中主要以放疗和介入治疗为主，放疗可以显著缓解60%～90%患者的骨转移疼痛，33%的患者在治疗后获得完全缓解，减少了镇痛药物的依赖，介入治疗具有操作简便、创伤小、安全性高等优点，为无法耐受或不愿接受其他治疗手段的患者提供了另一种选择。

2. 对症支持治疗

对症支持治疗是骨转移综合治疗的重要组成部分。指导SREs的高危患者在日常活动中避免幅度较大的动作和活动，降低发生病理性骨折的风险。对于基本活动能力部分受限的患者，需要专业陪护人员辅助进行活动，必要时配置支具等康复器具，帮助患者完成日常活动。

(四) 心理支持治疗

建议对患者进行心理精神症状的评估，根据患者心理精神症状的临床诊断和严重程度进行相应干预。未达到临床诊断标准的患者可由临床医护人员给予相应的心理支持，以降低患者对疾病进展的恐惧和焦虑。

结直肠癌骨转移患者在治疗过程中应当进行定期随访。

随访项目包括病史、体格检查、影像学检查、肿瘤标志物检查、患者治疗反应和心理状态等。

根据结直肠癌的随访策略，一般在治疗后每3个月进行1次随访。骨转移尤其应当重视体格检查的重要性，结合相应的影像学检查仔细评估治疗效果。