医疗格局将现“五大巨变”竟然是因为……

来源：清大剑桥商学

收支两条线起源

    “收支两条线管理”，起始于2009年底基层医改开启的 “回归公益性制度创新”安徽医改模式，对基层医疗卫生机构实以“核定任务、核定支出、绩效考核补助”为核心的“收支两条线”管理，这一措施明确对基层医疗卫生机构由财政经费兜底保障，在强化政府职能、保证基层医疗卫生机构公益性方面发挥了重要作用，典型的行政为导向的管理思维模式。并且上升到国家政策层面，在全国推行。作为发源地的安徽，2015年2月起，在政府举办的基层医疗机构不再实行“收支两条线”管理，全面推行财政经费定向补助等新政策。

       今年湖北省政府出台《进一步深化基层医疗卫生机构综合改革的意见》，明确政府办基层医疗卫生机构不再实行“收支两条线”管理，巩固完善多渠道补偿机制，落实基层医疗卫生机构核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法。今年各地相继陆续宣布取消“收支两条线”。

     “收支两条线”管理方式，有效配合了基本药物制度的推行，在很大程度上遏制了基层医务人员的创收冲动。，能够减少基层患者的经济负担。但随着改革的深入，“收支两条线”的弊端也逐渐暴露，如绩效分配差距小、医务人员工作积极性受影响等。

     “收支两条线管理”存在的不足：基层医疗卫生机构的同岗位的工作人员的都拥有固定的工资水平和待遇，打击了优秀医务人员这部分医务人员的工作热情，导致逆向选择。收支两条线制度基本上是计划管控为主，一些地方基层医疗机构实行收支两条线，或者采取财务统一管理，部分地方把基层医疗机构在编人员工资，财政打卡发放，造成在编人员的身份优势，可以衣食无忧的获取工资薪水，在编员工认为工资是国家给的，医院管理在编员工缺乏看工资的管理权，造成医院内部管理困难重重。与编外员工相比优势比较明显，不能实行同工同酬。绩效工资严格限制，造成新一轮吃大锅饭，平均主义，医务人员绩效工资与基本工资相比，比例很低，缺乏激励性，直接影响积极性的发挥，特别是在医生资源缺乏的现实情况下，医生工作的主动性不高。

      收支两条线管理，由于过分重视公共卫生服务，疲于应付检查，工作效率不高，对医疗服务能力建设重视不够，一些地方甚至提出基层医疗机构不需要看病，只要做好公共卫生服务就行，厚此薄彼的管理导向造成基层医疗机构医疗服务能力下降，没有医疗服务能力做后盾，单纯的公共卫生服务成为无本之木，无水之源，弊端明显。

      收支两条线管理，对用药限制，设备购置限制，没有医疗设备，造成许多诊疗项目不能开展，医生在基层医疗机构不能充分发挥能力，承担风险意愿下降，推诿转诊诊病人，二级医院得到了较快的发展，二级医院的病人增加，与收支两条线实施正相关，三级医院的虹吸效应，与医保次均费用控制正相关。

      国务院2016年4月6日常务会议，确定了2016年深化医改六大重点，第五是完善基层医疗机构绩效工资制度，鼓励试点城市制订公立医院绩效工资总量核定办法，建立与岗位职责和业绩相联系的分配激励机制，凸显医务人员技术劳务价值。强基层必须打破收支两条线，一旦推行绩效工资制度，释放基层医生的积极性，基层医疗服务能力会得到“恢复”和提升，必然影响医疗格局“巨变”。

收支两条线是计划管控思维，面对市场经济，出现了很多的失灵，医改没有成功的模式可以借鉴，打破收支两条线也不是一刀切，对于偏远地区，收支两条线还是积极有效的，应该因地制宜，在宏观调控的前提下，发挥市场作用，才能探索出国情的医改之路，我们不能再折腾。

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