重塑心生｜重庆大学附属涪陵医院覃于洪主任、田杰主任团队应用VitaFlow®瓣膜完成二叶瓣重度不对称钙化+升主增宽TAVR 一例

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2024-12-07 16:00

正文

近日，重庆大学附属涪陵医院老年医学科覃于洪主任、田杰主任及其团队成功应用VitaFlow^®经导管主动脉瓣膜系统，为一例主动脉瓣重度狭窄伴中度反流患者实施了TAVR手术，使其重获“心”生。该患者为Type 1型二叶瓣，伴有重度钙化，且钙化从瓣环层面一直延伸至左室流出道，受瓣口形态及钙化不对称分布的影响，人工瓣膜释放过程中移位及瓣周漏风险较大，再加之升主增宽可带来较高的夹层风险，对手术团队提出了更高要求。尽管整体操作难度较大，但最终在多学科团队的通力协作下，手术取得了圆满成功；术中瓣膜精准释放，术后造影显示瓣膜位置、功能良好，即刻血流动力学得到明显改善，未出现夹层及其他并发症，手术效果令人满意。这是重庆大学附属涪陵医院老年医学科今年完成的第二台TAVR手术，此次手术的成功开展，不仅再次凸显了贵院老年医学科团队在处理复杂病例方面的高超技术水平，同时展现了VitaFlow^®经导管主动脉瓣膜系统应用于二叶瓣重度不对称钙化+升主增宽TAVR治疗的临床优势。

TAVR手术剪影

病史简介

患者为68岁女性，因院外体检发现心脏瓣膜病，入院后进一步完善辅助检查提示主动脉瓣重度狭窄，结合患者临床表现，有活动后喘累不适，遂转老年医学科继续治疗。
既往史：既往有高血压病史，血压控制情况可，有脂肪肝病史。
入院查体：T：36.1℃、P：82次/分、R：18次/分、BP：160/88mmHg、身高：155 cm、体重：70.3 kg、BMI：29.29 kg／m²，体型偏胖。心音有力，律齐，主动脉瓣区可闻及杂音。
临床诊断：主动脉瓣重度狭窄、高血压病2级（很高危）、高血压性心脏病、脂肪肝、血脂异常、高尿酸血症、（左侧）单纯性肾囊肿、肝囊肿、肺部阴影（肺结节）。

术前检查

超声检查：主动脉瓣峰值流速507 cm/s、平均跨瓣压差64 mmHg、瓣口面积0.76 cm²，主动脉瓣重度狭窄伴中度反流；左房增大、升主动脉增宽、左室壁增厚、主动脉瓣增厚；肺动脉瓣上收缩期流速101 cm/s，压差4 mmHg；二尖瓣轻度反流，面积2.6 cm²，余瓣膜区未见明显反流；左室舒张功能降低，EF 65%。
主动脉CT：
CT评估结果
主动脉瓣环平均直径25.8 mm；左室流出道平均直径24.3 mm
瓣上4 mm/6 mm/8 mm/10 mm预估可扩开空间周长分别为81.2 mm/76.8 mm/78.6 mm/79.9 mm
主动脉窦36.5*34.6*38.1 mm；STJ 33.9 mm
主动脉瓣钙化情况
左冠高度13.1 mm，右冠高度12.3 mm
瓣环角度50°
血管入路及解剖结构

策略制定

拟行术式：该患者经临床诊断为主动脉瓣重度狭窄，伴有喘累症状，依据最新发布的中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2024版），其符合TAVR治疗指征，拟行经导管主动脉瓣置换术。
手术策略：Type 1型二叶式主动脉瓣，L-R融合，瓣叶增厚，重度钙化，钙化积分达944 mm³，钙化主要分布于瓣叶。因瓣上4 mm/6 mm/8 mm/10 mm预估可扩开空间周长分别为81.2 mm/76.8 mm/78.6 mm/79.9 mm，建议22 mm球囊预扩、植入TAV 27 mm瓣膜。因钙化延伸至LVOT，瓣膜支架贴合可能不佳，存在瓣周漏可能。左冠高度可，瓣叶长度可，窦宽相对27瓣膜可，左冠风险低；右冠高度可，瓣叶稍长于冠脉开口下缘，窦宽相对27瓣膜可，右冠风险低。左侧入路最窄处内径8.9 mm，右侧入路最窄处内径9.3 mm；右侧入路股动脉分叉高度可，迂曲程度可，建议右侧股动脉为主入路，可上22 F大鞘。瓣环角度50°，主动脉弓角度可，大弯侧无明显钙化，升主扩张，均径46.1 mm，建议备圈套器，且有损伤风险，建议轻柔操作。心尖薄，注意导丝操作。

术中操作

术中在全麻下，经右侧股动脉鞘管送猪尾造影导管至主动脉根部，顺利建立工作路径。根据术前CT、超声及术中影像学评估结果，沿超硬导丝送入22 mm球囊至主动脉瓣口正中，180 bpm起搏下预扩主动脉瓣，主动脉瓣扩张满意，无瓣环及冠脉损伤。撤出球囊，经超硬导丝送入TAV27 VitaFlow^®瓣膜，造影下调整位置满意后释放瓣膜。术后超声评估，血流动力学得到显著改善，手术效果理想。
主动脉根部造影

导丝跨瓣

球囊预扩张

多角度检查位置

瓣膜释放完毕，位置良好，形态完整

结语

对于该例主动脉瓣重度狭窄患者，其主动脉根部结构较为复杂，表现为二叶式主动脉瓣，伴有重度且不对称钙化，钙化主要分布于瓣叶区域，同时合并升主增宽。诸多不利解剖结构共存的情况下，若想顺利植入瓣膜并达到预期效果，对术者而言无疑构成了极大挑战。而此次重庆大学附属涪陵医院老年医学科覃于洪主任、田杰主任团队却以“破竹”之势，成功挑战完成了这种难度系数极高的二叶瓣重度钙化+升主增宽TAVR手术，这离不开术前团队对患者解剖的深入分析、术中多学科团队间的默契配合。此外，VitaFlow^®经导管主动脉瓣膜系统自身所具备的快速、稳定且精准的释放特点，也在此次手术中发挥了关键作用。凭借这一先进医疗技术的优势，术中瓣膜得以精准释放，最终以瓣膜置入位置良好、术后跨瓣压差即刻改善、未见明显反流、未出现相关并发症的优异介入结果，为此次高难度TAVR手术画上了圆满句号！

科室介绍

重庆大学附属涪陵医院老年医学科成立至今已30余年历史，经过多年努力已发展成为国家住院医师规范化培训专业基地、重庆市老年病临床研究中心建设单位、重庆市临床重点专科建设单位、重庆市老年疾病医疗质控中心专家成员单位、老年疾病区域质控中心专家组单位及渝东南唯一的国家标准化心脏康复中心。现有业务用房2,020 m²，开放床位70张，开设老年专科门诊2间，年门诊病人近1.5万人次，年住院人数2,000余人次。区外病人占所收治患者的15%以上，辐射渝东南片区。且承担本科生教学、住院医师规范化培训及全科医师转岗培训工作，年接收进修生20余名，参研卫生部“十二五”及市级科研课题各1项，主研国家级领航基金课题1项、区级课题4项，结题6项，其中获区科技进步二等奖两项、三等奖一项，共发表论文30余篇。

科室设立了老年心脑血管、老年呼吸、老年内分泌、老年消化、老年认知心理、老年营养、心肺康复等专业亚组，采用老年综合评估技术、共病处理和多学科团队工作模式，开展了老年共病的危急重症救治、老年泛血管一体化介入诊疗及老年功能康复等特色诊疗项目，尤其是对老年慢病、多系统多器官疾病以及危急重症的抢救方面积累了丰富的临床经验，已形成了以老年患者的健康咨询、康复保健、治疗、教学及科研为一体的综合科室，是重庆市内发展较为全面的老年病科。

科室开展了PICC及深静脉穿刺置管，动脉硬化检测、瘫痪患者康复训练、老年综合评估、床旁支气管镜诊疗、无创及有创机械通气等常规临床技术项目，开展了泛血管一体化介入诊疗（冠脉、血管、肾动脉、下肢血管）、心肺康复、认知康复、临时及永久性起搏器植入术、下腔静脉滤器植入术、精神心理康复、体外反搏治疗等市内先进技术，老年共病的危急重症救治、老年泛血管一体化介入诊疗、老年功能康复为科室特色项目。重庆大学附属涪陵医院老年共病的危急重症救治成功率高达95.04%，达到市内先进水平，使该科成为渝东南片区先进的老年疾病救治科室。

成绩已属过去，未来仍需努力。今后重庆大学附属涪陵医院老年医学科将发挥多专业救治模式优势，重点打造老年综合评估、老年呼吸危重症、泛血管一体化介入诊疗、心肺-认知康复等四个强势亚专业组，建成为西部地区有一定学术地位、市内先进、区县领先的全面发展、特色鲜明的市级临床重点老年病专科，为老年人的健康保驾护航。

专家简介

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覃于洪

重庆大学附属涪陵医院

老年医学科主任、副主任医师

医学硕士，2008年6月毕业于南通大学，获得学士学位，2021年6月毕业于重庆医科大学，获得硕士学位。2008年6月参加工作，长期从事老年医学科临床、科研、教学工作。熟悉老年医学常见病、多发病的诊治。擅长高血压、冠心病、心力衰竭、脑血管疾病以及慢阻肺、老年慢性病等疾病的诊治，尤其擅长冠脉、脑血管以及外周血管的介入治疗。尤其擅长于肝占位性病变的介入治疗及心脏介入治疗。以第一作者或通讯作者在国内外杂志发表论文多篇。学术任职：重庆市医学会肝病学分会委员、重庆市中西医结合学会肝病专业委员会委员、重庆市免疫学会感染免疫专业委员会委员、重庆市门静脉高压联盟理事。

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