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把姐姐的子宫移植给妹妹，等生下孩子后再切除

丁香园 · 公众号 · 医学 · 2024-09-08 20:14

正文

本文作者：西米

将姐姐的子宫移植给妹妹。2023 年 8 月 22 日，一篇刊载在《BJOG：国际妇产科杂志》的 case report 记录了这样一例罕见的手术[1]。

论文截图

一名 34 岁女性，因先天性疾病无法正常生育。她于去年 2 月接受了姐姐的子宫捐赠，这也是英国首例子宫移植手术。

将姐姐的子宫移植给妹妹

接受子宫移植手术的女性，是一名 I 型苗勒管发育不全（MRKH 综合征）患者。MRKH 综合征是一种由于第二个胚胎月苗勒管的畸形，而导致女性生殖器的先天性畸形，主要表现为先天性子宫、阴道上段和输卵管发育不全。但患者卵巢功能并不受干扰，因此继发性征正常发育。

目前，MRKH 综合征在全世界女性活产婴儿中的发病率为 1/4500[2]。

手术前，医务人员曾仔细询问患者是否考虑其他生育方式，但都被拒绝：她希望与后代有亲缘关系，并期待妊娠和分娩。

早在 2014 年，英国就开始筹备子宫移植的临床试验，最终纳入了 10 名患者。

据 ClinicalTrials.gov 显示[3]，该试验计划于 2017 年开始，2020 年结束。遗憾的是，由于疫情等因素影响，计划一直耽搁，直到在今年 2 月份完成了第一例手术。

捐献子宫的是患者 40 岁的姐姐。此前多胎妊娠，曾两次经阴道正常分娩。术前，患者和姐姐均进行了血型、传染病学检查、影像学检查，以及在器官移植中必不可少的免疫检查。此外，还接受了心理评估和人体组织管理局独立评估员的评估。

完善准备后，手术正式开始。

首先是捐献者的手术。手术团队采用「改良的根治性子宫切除术」用于剥离子宫，并大量切除了圆韧带和子宫骶韧带，以及大面积的膀胱腹膜，接下来分离血管蒂，切除双侧输卵管，但保留了卵巢。手术持续 8 小时 12 分钟。

于此同时，接受者的手术也在预期子宫植入前 1 小时启动。手术团队首先准备髂外动脉和静脉用于吻合，切除子宫残余角和输卵管，使阴道闭合。然后将子宫置于原位骨盆中并进行血管吻合。随后打开阴道进行吻合，并重新连接圆韧带和子宫骶韧带，将移植子宫的膀胱腹膜固定在受试体膀胱上方，以增强子宫的结构支撑。

再灌注后，子宫从暗淡苍白转变为粉红色，这表明灌注良好。持续 9 小时 20 分钟，接受者的手术也顺利结束。

该手术再灌注前（左）和再灌注后（右）的子宫移植物（图源：参考资料 1）

在经历了肝素、免疫抑制剂、抗生素、抗病毒药物治疗后，术后第 10 天，患者出院，并接受密切随访。

随访超声显示，移植成功的子宫大小和回声稳定，子宫内膜厚度在整个月经周期中不断变化。接受者在术后第 2 周和第 10 周分别来了第 1 次和第 3 次月经，情况良好，正在为孕育生命做进一步准备。

而在未来，为尽量减少免疫抑制的长期副作用，在患者生育结束，或反复植入胚胎失败、流产过多的情况下，可能还需要再次手术对移植子宫进行切除。

全球已完成 80 余例移植，40 余例活产

实际上，子宫移植在全球的发展已经数十年历史。

上世纪 60 年代，有研究者用 18 只未妊娠的母狗进行了「子宫+卵巢」的联合移植，随后通过阴道涂片等检查，证实了这两个移植后器官依旧可以保持原有的功能。此后，有 3 只母狗顺利妊娠，并且还有 2 只顺利产下幼崽。[4]

子宫移植的动物研究时间表和主要成就（UTx，子宫移植；LD，活体捐献者；DD，已故捐赠者）图源：参考资料 5

2000 年，第一例人体子宫移植在沙特阿拉伯进行。受者在 6 年前的一次产后出血后切除了子宫，而供者是一名患有多囊卵巢综合症（Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS）的 46 岁女性。

手术过程中，医生将新子宫安放在受者原子宫位置处，与阴道穹窿相连，并通过缩短宫骶韧带的方式加以额外的固定。而子宫动静脉则使用了大隐静脉的反向节段延伸，再分别连接到外部的动脉和静脉处。

术后，患者口服免疫抑制剂针对抗排异，同时进行雌孕激素联合治疗，治疗反应良好。

术后，受者子宫动脉多普勒超声图像

图源：参考文献 6

然而，在移植后 99 天，受者新子宫体部的血管出现一个急性的血栓形成，并导致了栓塞，整个子宫坏死，医生不得不为她行子宫切除术。[6]

2012～2013 年期间，瑞典率先开展了第一个「子宫移植临床系列试验」，包括了九次活体捐献者子宫移植手术，并于 2014 年出现了具有里程碑意义的「首例活产」：

一名先天性子宫缺失的 35 岁女性接受了来自一位 61 岁女性的子宫移植。移植后第 43 天，受者就发生了第一次月经，而且这样的月经以 26～36 的规律周期持续了一年。随后，她接受了首次单胚移植，成功怀孕，并在孕 31+5 周时，剖腹产下一名健康婴儿。[7]

2015 年，空军军医大学西京医院专家团队实施中国首例人子宫移植手术，将母亲的子宫移植给 22 岁「先天性无子宫」的女儿。此例手术通过机器人辅助子宫获取、原位置换和固定、血运重建以及血管吻合。术后 40 天受试者出现初潮，并在术后 12 个月的随访中月经周期表现正常。[8]

可以看到，尽管子宫移植目前仍是一种试验性的临床手术，但正在为「绝对子宫因素不孕」女性提供一种新的治疗选择和希望。

所谓「绝对子宫因素」，指的是包括先天性无子宫（如MRKH），手术切除子宫，功能障碍性子宫（如辐射损伤、肌瘤、子宫腺肌病、宫腔粘连）等情况。

与所有其他类型的器官移植不同，子宫移植成功的周期很长。当移植后的患者能够怀孕并分娩活产时，子宫移植手术才能被视为真正成功。

截至目前，全球的近 20 个中心已实施 80 余例子宫移植手术，并实现 40 余例活产。

子宫移植试验和病例信息（图源：参考资料 5）

技术发展仍伴随伦理争议

一般来说，在目前的试验规范下，人体子宫移植手术的程序步骤包括：

1）受试者和捐献者的实验室检查、影像检查和心理筛查。

2）独立多学科委员审查所有筛选细节并批准。

3）子宫移植手术当天起，受试者将接受免疫抑制治疗，首次胚胎移植一般在移植后 3～12 个月内进行。

4）正常监测妊娠情况，分娩方式应为剖腹产。

5）如果希望妊娠一次以上，在没有医疗禁忌症的情况下，可以建议妊娠一次以上。

6）为尽量减少免疫抑制的长期副作用，在生育结束，或在反复植入胚胎失败或流产过多后需要切除子宫。

7）术后数年内，需要对活体捐献者、受试者和所生子女的心理和医疗健康状况进行随访。

LD，活体捐献者；IVF，体外受精；UTx，子宫移植；ET，胚胎移植；DD，已故捐赠者（图源：参考资料 5）

无论对于患者还是对于医生，子宫移植只是开始，成功的妊娠和长期的健康随访同样非常重要，子宫移植对「捐赠者、受试者、受试者的伴侣以及所生子女」的影响都值得关注。

其中，对于子宫移植后出生儿童的随访研究无疑是至关重要的。但截至目前，由于开展子宫移植的研究数量少、时间短，这部分的数据还非常少，且没有长期随访的结果可以参考。

有限的研究数据报告了术后儿童发育情况，发现儿童在最初 24 个月内总体健康状况表现良好，未发现免疫发育异常。[9]

一篇 2 年随访研究（图源：参考资料 9）

围绕子宫移植，还有一个始终逃不开的问题——医学伦理。

子宫移植虽然也是器官移植的一种，但其他移植手术都是救命性质的器官移植，而子宫移植则是服务于患者达到怀孕和妊娠的目的——从伦理上来讲，他们的出发点就不同。

因此，子宫移植同时面临着器官移植伦理和生殖伦理的双重伦理问题。

调查显示，在患有 MRKH 的人群中，大多数人表现出强烈支持意愿，希望子宫移植可行并能够负担。

一项针对美国公众的横断面研究[11]中，大多数受访者表示，支持允许女性接受子宫移植，并认为这在道德上是可以接受的。而日本的一项研究[12]则显示，如果一个人的女儿患有绝对子宫因素不孕症，32% 的女性受访者可能会考虑成为捐赠者，37% 的男性受访者可能会考虑要求其伴侣成为捐赠者。

在刚刚实施了首例子宫移植的英国，这一手术也得到了移植医学和妇产科的广泛支持[13]。在瑞典，随机调查的 30～39 岁女性群体中有 80% 支持在辅助生殖技术中使用子宫移植，对子宫移植的支持比妊娠代孕高 2 倍[14]。

当时，也并非所有人对此技术都持认可态度。

一项针对美国医生的调查[14]显示，接受调查的生殖内分泌学家和妇科医生中只有约 45% 认为，子宫移植对于绝对子宫因素不孕症患者来说是一种道德选择，他们更担心活体捐赠者、受试者和孩子出现难以预料的并发症。

此外，还有疑问表示，未来伦理上是否能开放基因型 XY 个体的子宫移植？

对此，目前一项动物研究对 13 只去势雄性大鼠建立了单侧腹股沟变性子宫移植模型，发现移植的子宫和阴道在受者体内存活良好。

图源：参考资料 15

该研究结果可能为动物双侧变性子宫移植和人类研究提供参考，但显而易见的是，这项技术未来是否能够真正用于人体，还有待伦理层面的更多讨论。

致谢：本文经复旦大学附属妇产科医院副主任医师岑立微专业审核

策划：z_popeye｜监制：gyouza、carollero

题图来源：图虫创意

参考资料：

[1]Jones BP, Vali S, Saso S, et al. Living donor uterus transplant in the UK: A case report [published online ahead of print, 2023 Aug 22]. BJOG. 2023;10.1111/1471-0528.17639. doi:10.1111/1471-0528.17639

[2]https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=DE&Expert=3109

[3]https://classic.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02388802

[4]EraslanS,HamernikRJ,HardyJD.Replantation of uterus and ovaries in dogs,with successfulpregnancy[J].ArchSurg,1966,92(1):9-12.

[5]Brännström M, Racowsky C, Carbonnel M, et al. Uterus transplantation: from research, through human trials and into the future [published online ahead of print, 2023 Jun 16]. Hum Reprod Update. 2023;dmad012. doi:10.1093/humupd/dmad012

[6]Fageeh W, Raffa H, Jabbad H, Marzouki A. Transplantation of the human uterus. Int J Gynaecol Obstet. 2002 Mar;76(3):245-51. doi: 10.1016/s0020-7292(01)00597-5. PMID: 11880127.

[7]Brännström M,Johannesson L,Bokström H,Kvarnström N,Mölne J,Dahm-Kähler P,Enskog A,Milenkovic M,Ekberg J,Diaz-Garcia C,Gäbel M,Hanafy A,Hagberg H,Olausson M,Nilsson L.Livebirth after uterus transplantation.Lancet.2015 Feb 14;385(9968):607-616.doi:10.1016/S0140-6736(14)61728-1.Epub 2014 Oct 6.PMID:25301505.

[8]Wei L, Xue T, Tao KS, et al. Modified human uterus transplantation using ovarian veins for venous drainage: the first report of surgically successful robotic-assisted uterus procurement and follow-up for 12 months. Fertil Steril. 2017;108(2):346-356.e1. doi:10.1016/j.fertnstert.2017.05.039

[9]Schulz P, Testa G, York JR, Johannesson L. Children after uterus transplantation: 2-year outcomes from the Dallas UtErus Transplant Study (DUETS). BJOG. 2022;129(13):2117-2124. doi:10.1111/1471-0528.17270

[10]Fischer N, XinH, Lossie A, Fa daviD, Darrach H, Yesantharao P, Kraenzlin F, Singh B, Sacks J M, Segars JH. Perspectives of 281 patients with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome on uterine transplantation. Fertil Steril 2021;115:1074–1083.

[11]Hariton E, Bortoletto P, Goldman RH, Farland LV, Ginsburg ES, Gargiulo AR. A survey of public opinion in the United States regarding uterine transplantation. J Minim Invasive Gynecol 2018;25:980–985.

[12]Nakazawa A, Hirata T, Arakawa T, Nagashima N, Fukuda S, Neriishi K, Harada M, Hirota Y, Koga K, Wada-Hiraike O et al. A survey of public attitudes toward uterus transplantation, surrogacy, and adoption in Japan. PLoS One 2019;14:e0223571.

[13]Wennberg AL, Rodriguez-Wellberg KA, Milsom I, Brännström M. Attitudes towards new assisted reproductive technologies in Sweden: a survey in women 30-39 years of age. Acta Obstet Gynecol Scand 2016;95:38–44.

[14]Yang L, Wang T, Chen L, et al. Transplantation of the Uterus in the Male Rat [published online ahead of print, 2023 May 1]. Transplantation. 2023;10.1097/TP.0000000000004599.

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