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DRG 为什么改变不了大医院虹吸

丁香园 · 公众号 · 医学 · 2024-11-23 09:00

正文

自从 DRG 实施以来，大医院不仅延续了原先的大小通吃的趋势，还加大了对轻症的收治力度，很多没有住院指证的病例也直接收入，提高了整体住院率水平。这其中的主要原因在于大医院维持营收和提高床位使用率的需求。

在原先的按项目付费的支付方式下，医院住院收入可以按照实际发生的费用和医保结算，越是大医院，越是大病小病通吃。

但随着 DRG 在全国的实施，由于按照病组打包支付，单个病例的收入上限被确定，医院很难通过大病小病通吃来赚取更多的利润，反而有可能住院病例越多，亏损越大。而且，随着病组的支付金额逐步向复杂病例倾斜，轻症的收益将逐步下降，大量收治轻症对大医院来说是得不偿失的。

但是，中国的 DRG 支付改革对医院设定了支付系数，越是大医院，支付系数越高，一样的轻症，大医院获得的支付资金就越高，这在一定程度上减缓了大医院在轻症上面临的亏损压力。

既然在轻症上并不亏钱，只要控制好成本，大医院完全有扩张的冲动。

而且，随着 DRG 向全国推开，对医疗市场最大的改变是住院时长将明显缩短，医院将进入高周转模式，这对过去 10 年大幅扩张的床位数构成了巨大的压力，进一步加大各层级医院对病人的争抢。在适应高周转模式上，高等级医院明显占优，这将进一步扩大其在市场上原有的优势。

图源：图虫创意

如果根据床位规模的医院数量上来看，公立医院的增长集中在 500 床以上的机构，而 300 床以下的公立医院数量则从 2014 年就年年减少。800 床以上公立医院数量占公立医院数量的从 2010 年的 5.1% 上升到 2022 年的 17.6%。

如此大规模的床位增长必然带来对床位使用率提升的要求。在床位使用率上，公立医院在 2020 年之前一直保持在 90% 以上。受到疫情冲击 2020 年下降到 80% 以下，2023 年反弹到 86%，但尚未恢复到之前 90% 以上。

而 DRG/DIP 改革正是从 2021 年开始的，高周转延缓了公立医院床位使用率的恢复，也更需要吸引更多病人住院来弥补床位空置率提升带来的压力。

另一方面，DIP 模式主要以区域总额和基于大数据的方法来对病种分类，不再面向个别医院设置总额，而是设置了一个区域总额。医保基金不分解到医院，医疗机构无法预知自己到底能获得多少报销。

在浮动点数法下，做大服务量并不代表其就能获得更多的收入，因为点数的价值每年都在改变。医保额度的增加是有限的，但服务量的增加是较快的，这就导致点数的实际价值事实上是下降的，这会在早期引发医疗机构进一步扩张服务量。

由于不再设置单独总额，具备更强服务能力的医院能够获取更多用户，也相应的扩大了自身的医保额度，原先那些医保额度有富余的医院则将进一步减少医保额度。

当然，大医院的成本高昂，在简单手术领域可能会导致其出现亏损，这是擅长控制成本的中小医疗机构的机会。不过，为了扩大服务量，大医院同样有动力去控制成本，一旦其有效控制成本，一样可以继续在简单手术领域扩大服务量，这是中小医院无法比拟的。

在医保额度增长有限的情况下，扩大服务量必然导致以点数计价的医疗服务单价下降。如果在争抢病人中处于下风，那对自身的营收和利润会带来明显的双降过程，特别是叠加集采对药品和耗材的价格冲击，医院的收入将受到明显的挤压。

因此，为了保证自身的收入至少不下降，不计成本的扩大住院率就成为最合理的选择。

图源：图虫创意

不过，住院率的提升仍然呈现了地域分布的巨大差异。

根据国家卫健委的统计年鉴，居民的年住院率呈持续上升趋势，2019 年达到近 10 年高点为 19.03%，2020 年下跌至 16%，2022 年反弹到 17.5%。在不同地区的居民住院率上，东部地区住院率最低，2022 年为 15%，西部地区最高，达到 20%，中部地区为 18%。

这提示两点，第一，东部地区床位更紧张，使用率高，因此将能够解决的问题放在门诊，而中西部地区床位没有那么紧张，更多使用住院。第二，医疗技术决定了能否将一些治疗和检查放在门诊或门诊手术上解决，这一点上东部有明显优势。

另外，医院的每百人门急诊入院人次 2022 年为 4.2 人次，相比 2013 年同期变化不大。但从地区上来看变化比较明显。

东部地区每百人门急诊带来的入院人次从 2.9 增加到 3.1。但是中部和西部地区都是下降的，中部地区下降尤其明显，从 6 人次下降到 5.2 人次，西部地区从 5.9 人次下降到 5.3 人次。

由于东部地区拥有更优质的医疗服务，床位周转率加快之后，提升了通过门诊转化成住院的能力，而中部和西部医院的效率提升有限，所以转化上都呈下降趋势。这说明中西部地区长期在住院转化上存在挑战，会影响医院长期的收入能力。

总体来看，在 DRG 推开之后，在平均住院日持续下降的情况下，高周转将推动医院门诊扩量和住院率持续提升。

面对住院率高企，监管的策略未来集中在两个方面；

第一，拉平机构系数，降低大医院扩张轻症住院的冲动，同时限制公立医院的床位增长。

第二，改革 DIP 评分体系，从浮动点数法向固定点数法转变，以此抑制医院做大服务量的冲动。

本文首发于村夫日记 LatitudeHealth，丁香园获授权发布。

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