健全多层次医疗保障体系、满足群众多元化医疗保障需求是我国医疗保障制度的重要特色。商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，一直备受重视。2025年国家医疗保障工作的任务之一就是积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展。
目前，商业健康保险经历了多年的实践已取得了一定的成就，其中商业健康保险2023年保费收入首次突破9000亿元。但是，商业健康保险发展也遇到一些困境，特别是消费者对健康保险的产品和服务颇有微词。必须正视商业健康保险产品与服务存在的突出问题，只有通过产品与服务的创新，才能发挥商业健康保险的最大效能。
商业健康保险产品存在的突出问题就是供给与需求并不完全匹配。这种不匹配主要体现在以下几个方面：一是商业健康保险产品开发能力和创新动力不足。由于难以获取完整的健康和医疗数据，商业保险公司就难以开发有市场需求的商业健康产品，更难以开发有针对性的细分市场产品。同时，上市的产品当中，设计复杂、条款众多，难以让消费者进行清晰辨别和选择，导致开发的新产品的回报率普遍较低，保险公司产品创新投入动力不足，最终制约了产品开发能力和水平的提升。
二是保险产品结构失衡且同质化严重。虽然市场上的商业健康险产品众多，但同质化现象严重，重大疾病保险和医疗保险占据主要地位，长期护理险、失能收入损失险等产品稀少。
根据相关资料显示，截至2023年6月12日，中国保险行业协会产品库中共有5185款人身险公司在售的健康险产品。其中疾病保险和医疗保险共计4966款,而失能收入损失保险和护理险分别仅有31款和119款，难以满足消费者多样化的健康保障需求。
三是对健康管理的激励作用不明显。目前商业健康保险产品设计，无论是采用定额给付形式或费用报销模式，更多侧重于经济补偿，对健康管理的激励作用明显不足。商业健康保险更多是“为疾病而保险，而不是为健康而保险”，客观上形成了奖励“患病”、而不是奖励“健康”的局面。特别是健康保险尚未与健康管理和药品保障等服务深度融合，难以满足不同群体日益多元化的医疗保障和健康服务需求。保险公司提供的健康管理服务主要是辅助性便捷医疗服务，健康管理核心业务开展还相对有限。
要发挥商业健康保险的最大效能，必须对商业健康保险产品与服务进行创新性改革。
首先是以价值优势为导向提供差异化产品。商业健康险的供给应充分结合市场需求，开发设计针对细分客群的产品线，进行精细化的客户需求管理，发挥产品的价值优势。在实践中，可以将产品分为高端、中端和基础产品三类，分别从产品类型和责任范围两方面进行差异化设计。
可围绕民众更加丰富多元的需求，覆盖更多未被满足的人群的需求，从而提供多渠道、多层次、高品质的差异化产品。可根据客户的疾病特征细分，扩大基础健康险产品承保人群，如推出慢病版本的健康险产品，或是为患病人群设计专属的健康险产品，给心脑血管疾病患者、乳腺癌患者设计具有针对性的保险产品等，为以往不可保人群提供保障选项，降低其患病的经济风险。
其次是深度融合健康管理服务。健康管理包含疾病管理和健康生活管理两大维度，根据需求内容还可进一步划分为基础、中端和高端的健康管理。健康保险与健康管理具有天然的契合度，保险公司通过向客户提供健康管理服务，有助于预防疾病发生、控制疾病发展、促进疾病康复，从而降低疾病发生率、提升健康水平，丰富健康保险内涵，促进健康服务资源的合理使用，优化健康服务资源的配置与整合。
保险公司应打造“保健—治疗—康复—照护”全链条健康服务产业链，为健康、亚健康、患病人群提供诊前、诊中、诊后全流程健康管理服务，进一步推进保险与医养、康养服务在商业健康险及养老险方面进行多点有机结合。
还要注意创新“互联网+”产品服务。通过“科技+保险”的融合发展，不仅能够促进产品创新、拓宽保障范围，更能促成非标体承保，为消费者提供更灵活、更平价、更便捷的健康管理保障。例如，在健康管理方面，科技可以帮助保险公司利用智能穿戴设备等远程进行健康管理干涉。
又如对于非标体人群，如何通过数据进行更精准的定价和风控，让保险公司在风险可控的前提下承接非标群体的巨大健康险需求。保险公司通过互联网在线平台，根据客户需求为其提供在线医疗方案设计、在线咨询、云问诊、云购药等服务。
在充分保障公民个人隐私的前提下，基于互联网和大数据为潜在客户量身定做涵盖运动健身、健康体检、疾病预防、健康咨询、疾病治疗、费用报销、康复护理等在内的健康产品，推动医疗服务重心由“治病”向“防病”转变。
总之，在医疗消费水平日益提高和人口老龄化、慢病化的多重因素作用下，加上“健康中国”建设的不断推进，我国多层次医疗保障体系的不断深化，商业健康保险面临着历史性发展机遇。
商业健康保险应以满足需求为导向，在优化现有产品结构基础上，创新开发更符合用户需求的多元化、个性化、综合性、高质量健康险产品与服务，提供更加精细化的行业解决方案，开发更加多样化的健康保险产品，从而发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系中的最大效用。
（作者系广州中医药大学公共卫生与管理学院教授）
