摘要
子宫瘢痕处妊娠是一种胚胎种植于子宫瘢痕处的特殊异位妊娠，流产时易出现难以控制的大出血，甚至需切除子宫，严重危及患者生命。瘢痕处妊娠随着妊娠周数的增加，大出血和需子宫切除的风险也增加。流产前行介入子宫动脉栓塞治疗，可减少流产前后大出血的发生。因子宫瘢痕处妊娠大出血转入重症监护治疗病房（ICU）是一个明确的生命挽救程序。患者转入ICU后，医师需积极做好术后监测，警惕再次发生大出血和多脏器功能衰竭。早期鉴别和及时适当的干预是ICU管理的关键。外科医师应把握患者入住ICU的时机，同时加强与外科、介入科、麻醉科和ICU医师的沟通协作才能提高患者的治愈率。
1. 病例介绍
患者女，25岁，以“子宫瘢痕处妊娠行药物流产后阴道出血1个月余”为主诉入院。患者1个月前因宫内孕3个月在外院行药物流产，给予米非司酮及米索前列醇药物后阴道大出血，予输血对症治疗后转入我院。入院后先行双侧子宫动脉造影并栓塞术，再行腹腔镜监视下宫腔镜子宫瘢痕处妊娠物清除并电切术，术中出血量约1500 mL，患者家属拒绝切除子宫，遂行双侧子宫动脉结扎术。术后转入外科重症监护治疗病房（ICU），予止血、输血（悬浮红细胞、血浆、冷沉淀、白蛋白）、补液、抗感染、保肝护胃及改善凝血功能等对症治疗。术后观察到腹腔引流管内持续引流出暗红色血液约1700 mL，遂急诊行腹腔镜下全子宫切除术。术后患者病情稳定后出院。
查体：贫血貌，面色苍白，结膜苍白，双眼睑水肿，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢凹陷性水肿。
辅助检查：第1次手术前血常规检查示：血红蛋白（Hb）99 g/L；凝血功能检查示：凝血酶原时间（PT）10.80 s，纤维蛋白原2.03 g/L。第2次手术前血常规检查示：Hb 53 g/L；凝血功能检查示：PT 21.50 s，纤维蛋白原0.76 g/L。第2次手术后1 d血常规检查示：Hb 72 g/L；凝血功能检查示：PT 10.60 s，纤维蛋白原3.37 g/L。
入院诊断：子宫瘢痕处妊娠。
2. 病例分析
2.1 入ICU前评估
患者系青年女性，既往身体健康，2年前行剖宫产术，因子宫瘢痕处妊娠行药物流产后大出血转入我院，术前先行双侧子宫动脉造影并栓塞术，再行腹腔镜监视下宫腔镜子宫瘢痕处妊娠物清除并电切术。术中出血多，但患者家属拒绝切除子宫，遂行双侧子宫动脉结扎术。术中出血1500 mL，补液2250 mL，尿量400 mL，输注悬浮红细胞8 U，血浆400 mL。复查Hb 110 g/L，血细胞比容（Hct）33%，术毕生命体征稳定，送ICU。
2.2 ICU实际管理
患者入ICU，体温（T）36.7℃，心率（HR）100次/min，呼吸频率（RR）17次/min，血压（BP）112/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），尿量20 mL/h。动脉血气分析检查示：酸碱度（pH）7.42，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）31 mm Hg，乳酸（Lac）6.4 mmol/L，标准碳酸氢根（cHCO3st）20.7 mmol/L，碱剩余（BE）5.5，Hb 74 g/L。给予输血补液、应用缩宫素、抗感染、保肝等对症支持治疗。术后3 h，患者出现血压下降，心率、呼吸增快，尿量20 mL/h，腹腔引流管持续引流出大量暗红色血性液体，Hb 70.0 g/L，PT 12.10 s，纤维蛋白原2.14 g/L。立即给予液体扩容、输血（其中悬浮红细胞6 U，冷沉淀10 U、白蛋白40 g）、动态监测血常规及凝血功能。术后12 h，腹腔引流管共引流出1700 mL暗红色血性液体，Hb 53.0 g/L，PT 21.50 s，纤维蛋白原0.76 g/L。术后14 h，HR 134次/min，RR 28次/min，BP 105/66 mm Hg。尿量20 mL/h，遂急诊行腹腔镜下全子宫切除术，术中探查盆腹腔积血约900 mL。术毕返回ICU继续给予输注血浆1200 mL，悬浮红细胞2 U，血小板2个治疗量。急诊手术后1 d复查Hb 72.0 g/L，PT 10.60 s，纤维蛋白原3.37 g/L。生命体征稳定后转入普通病房。
2.3 ICU实际管理分析
2.3.1 术前评估分析
随着剖宫产率的增加，近年来一种剖宫产远期并发症子宫瘢痕处妊娠的发病率也明显增加。剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠是一种特殊的异位妊娠，是一种少而危险的情况，该处基层菲薄，血管和结缔组织增生，流产时易出现难以控制的大出血，甚至需切除子宫，严重危及患者生命[1]。瘢痕处妊娠随着妊娠周数的增加，大出血和子宫切除的风险也增加。流产前行介入子宫动脉栓塞治疗，可减少流产前后大出血的发生，为进一步治疗提供必要条件，最大可能的保存患者生育功能[2,3]。
2.3.2 ICU管理分析
2.3.2.1 产科大出血术后一般管理
本例患者为子宫瘢痕处妊娠流产术中大出血，术前已进行子宫动脉栓塞术，术中仍出现大出血，因患者年轻，家属拒绝切除子宫，仅结扎双侧子宫动脉。需高度警惕术后再次大出血，在患者由手术室转入ICU前，除需提前准备好抢救设备外，还需与妇产科医师与麻醉医师做好沟通，做好交接班，了解术中手术操作情况及麻醉监护情况[4]。
积极做好术后监测工作，包括一般情况、心电图、体温、心率、呼吸、脉搏、血氧饱和度、血压、中心静脉压、每小时尿量、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、动脉血气分析、手术切口情况、腹腔引流物性状及量，要做到有异常情况及时发现，及时处理。本例患者术后3 h开始出现血压下降、心率增快、呼吸增快、尿量减少、腹腔引流管持续引流出暗红色血液、血红蛋白持续性下降、PT明显延长。在积极准备急诊手术的同时，立即给予止血、输血（悬浮红细胞、血浆、冷沉淀）、胶体扩容、补充凝血因子、补充白蛋白、维持血流动力学及内环境稳定[4]。
2.3.2.2 大出血后预防多脏器功能衰竭
多器官功能障碍指当机体遭受严重感染、休克、创伤或大手术等损害24 h后顺序出现两个或两个以上器官功能不全，受累的器官有肺、心、肾、肝、脑、胃肠道、凝血系统、代谢和免疫防御系统等[5]。在临床上有两种表现形式，一是创伤和休克直接引起的速发型，又称单相型，发生迅速，发病后很快出现肝、肾和呼吸功能障碍，在短期内或死亡，或恢复；二是创伤、休克后继发感染所致的迟发型，又称双相型[6]。大出血休克时组织较长时间的低灌注导致组织缺血缺氧、代谢障碍、酸中毒和交感神经的高反应，尤其是当机体的免疫功能和单核吞噬细胞系统功能减弱时，或者是治疗不当或延误时，如在未及时纠正组织低灌注和酸碱平衡紊乱、过多过快输液、大量输血或过量应用镇静剂、麻醉剂等情况下，更易引起多器官功能衰竭[7,8]。因此一旦发生多器官功能衰竭，应迅速进行抢救，行持续心电监护，动脉血气分析，血氧饱和度监测，凝血因子监测，肝肾功能及血电解质监测。如血氧分压低时及时给予呼吸支持治疗，必要时行气管内插管机械通气。行深静脉穿刺插管放置的同时动态观察患者心功能，若血容量不足，应加快输血、输液速度，血压不宜太高，收缩压控制在80~90 mm Hg即可。如有继续出血，应对症止血，必要时行手术探查术。发生肾衰者可给予对症处理，必要时行持续肾脏替代治疗。应在保证足够血管内容量的同时维持内环境稳定，包括水电解质酸碱平衡，纠正血糖，应用化痰、抑酸药物降低肺炎及应激性溃疡发生率，还可给予抗感染、保肝、营养心肌、补充凝血因子等对症支持治疗[8]。以上抢救措施单靠产科的技术力量及设施是不能实施的，产科联合ICU共同抢救能明显降低孕产妇病死率。
3. 总结
（此处内容略）
本文作者为郑州大学第一附属医院重症医学科杜玉明、 王丽蕊、石慧娟、袁博、 孙荣青，妇产科朱迎，本文已发表在《麻醉学大查房》。
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