胎儿只娩出上半身就进行手术！这也行？

作者 | 南京明基医院麻醉科   张卉颖

来源 |医学界儿科频道

我国每年出生的缺陷新生儿80~120万人，占新生儿总数的4%~6%。产时手术（Ex-utero Intrapartum Treatment procedure，EXIT）作为最近妇产科学、儿科学、麻醉学、重症医学等学科关注的新热点之一，又称 胎盘支持下手术 （operation on placental support，OOPS），其意义是 维持子宫-胎盘循环，在产妇生产时即刻处理某些危及胎儿生命的疾病。

EXIT广义上还涵盖 产时胎儿手术 （intrapartum fetal operation，IFO）、 子宫外产时处理 （exutero Intrapartum treatment）、 产房外科手术 （in house surgery，IHS）。

其中IFO是指在保持胎儿胎盘循环的情况下，直接对出生缺陷进行手术治疗；EXIT即在保持胎儿胎盘循环的同时去除阻碍胎儿呼吸的诱因；IHS产房分娩后(包括剖宫产)的外科畸形患儿立即在产房内进行早期外科干预。

1989年Norris 等报道了对 1 例产前诊断为颈部畸胎瘤伴完全气道阻塞患儿的治疗经验，在维持胎盘循环的情况下进行气管插管，是EXIT的先例。这世界上第一例EXIT虽然不成功，但是提供了一种在当时十分先进的治疗方法。

由此医学前辈们发现，不断脐带可以： 直接喉镜检查、气管插管/造口、解除肿物压迫 ……但是仍然无法防止子宫收缩，不可避免地造成新生儿的低氧血症。

EXIT需要对产妇进行全身麻醉，同时对胎儿进行气管插管建立人工气道，延长胎儿娩出时间，需要多学科、高素质的医疗团队合作。此类手术仅仅将胎儿的头和上半部分躯体娩出体外，持续给予加热后，以类似羊水的液体进行羊膜腔灌注，由此使子宫松弛并保持一定容积，防止胎盘剥脱，同时对新生儿进行手术。

EXIT与宫内手术相比之优点

◆ 避免了早产的可能

◆ 羊水渗漏

◆ 子宫破裂

◆ 胎盘早剥

◆ 宫内感染

EXIT与传统新生儿手术相比之优点

◆ 早期去除诱因，争取手术时机，防止生后新生儿哭闹腹压增加→呼吸困难

◆ 减少外来感染

◆ 胃肠道气体少，对关闭缺损有利

◆ 切口疤痕反应小

◆ 减轻家长精神痛苦

◆ 保留脐带血，回输胎儿，避免输血反应

EXIT的适应证有哪些？

◆ 紧急：可能引起新生儿呼吸道梗阻的疾病

严重的先天性膈疝

颈部巨大肿块（畸胎瘤、淋巴管瘤）

胸部异常（肺囊腺瘤）等

◆ 其他：腹裂、骶尾部肿物、脐膨出

◆ 手术时机：孕足月（＞37  w），或根据病情适时终止妊娠

EXIT的风险所在？

◆ 母体子宫松弛→大量出血

◆ 长时间子宫松弛→母体低血压、子宫张力缺乏、肺水肿和胎儿酸中毒

◆ 高浓度吸入麻醉药→抑制心肌收缩，母体BP↓，HR↑

◆ 术中血管活性药的应用，维持SBP100 mmHg以上

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