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热议！153 家医药机构解除医保，该如何看待？

丁香园 · 公众号 · 医学 · 2025-03-17 20:16

正文

本文作者：关麟、z_popeye

又有一大批医院和药店主动退出了医保。

3 月 10 日，二连浩特市医疗保障局和景德镇市珠山区医疗保障局先后发文，公布了一批主动解除医保协议的名单，共计 6 家医院。3 月 13 日，禹城市医疗保险事业中心也发布公告，宣布一家私立口腔医院主动提出解除医保服务协议。

而在 2025 年吉林省公布的第一批解除医保协议的公告中， 就有 153 家定点医药机构，其中违反协议 104 家，另有 49 家医药机构主动申请解除。

名单部分截图

从前抢破头的医保资格，怎么突然不香了？

曾经的「黄金入场券」

去年 8 月，河南周口太康县太康神华医院「解绑医保」的消息曾一度引起热议。

根据 2021 年开始实行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医疗机构可以主动申请中止、解除、或不再续签医保协议，之后「产生的医药费用，医疗保障基金不再结算」。

不过，《暂行办法》也明确指出， 公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。因此，「解绑医保」的浪潮，主要冲击着民营医疗机构和药店。

太康神华医院退出医保曾引热议

曾几何时，对于民营医院和药店来说，医保资格是一块香饽饽，更是一张「黄金入场券」。

有民营医院院长坦言：「患者通常用是否进入医保判断医院的好坏。」 只有接入了医保，民营医院才有了和公立医院同台竞争的资格，从从边缘化逐渐走向主流。

对于药店来说，有了医保定点资格，患者尤其是慢性病群体更倾向于选择医保药店购药，无意能够带来稳定的客流来源和销售额。

然而，拿到了「黄金入场券」之后，有人却钻起了空子。

2024 年 8 月，天津市医保中心通报了 15 家民营医院涉嫌医保重大违法违规，合计涉及 1.5 亿元。

尽管金额令人惊愕，但类似事件已经屡见不鲜。

在相当长一段时间里，民营医院是骗保套保的重灾区。有的医院以「免费」「不花钱」的宣传口号，以「降低入院标准」的形式，在未核实患者是否符合救助标准的情况下，诱导参保者特别是农村参保者入院手术……

这些套取医保基金的「常规套路」，往往也是小型民营医院最主要的收入来源。

对于低等级民营医院来说，往往投资水平低，追求回报意愿强烈，但医疗水平、人员设备相对薄弱，少有患者主动就医。曾有多次参加国家飞行检查的人士向媒体表示，民营小型医疗机构的欺诈骗保可以说「一查一个准」。

相似的情况也出现在药店。如虚假开药、伪造处方、米面粮油鸡蛋等商品都能明晃晃地伪装成医保药品结算。更有甚者与参保人串通，直接空刷医保卡套现。

央视相关报道截图

但很快，情况发生了巨变。

还看？收你们来了！

近年来，医保监管的力度越来越严格。

2019 年，国家医保局共组织 69 个检查组开展全国性飞行检查，查处违法违规金额 22.26 亿元。此后，医院骗保与医保基金检查一直处于「拉锯」状态。

据国家医保局公布数据，2020 年，国家医保局会同卫生健康部门检查了定点医药机构 60 余万家，共处理违法违规违约定点医药机构 40 余万家， 也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，一年追回医保基金 223.1 亿元。

而在 2021 年，国务院通过《医疗保障基金使用监督管理条例》，第一次为定点机构明确划出了红线，禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金的支出。

不仅如此，集采与 DRGs/DIP 的浪潮，也卷走了一大批未能掌握「核心能力」的小民营。

作为协议服务机构，民营医院的医疗服务将受到医保控费的严格监管。不仅要接受日常的飞行检查，还要接入医保智能监管系统，在 ICD-10 的标准编码下以往的药物滥用、过度医疗更容易被控制。

而在药店方面，监管也同样并未松懈。

2024 年 1 月，随着《关于促进同通用名同厂牌药品省际间价格公平诚信、透明均衡的通知》的发布，「史上最严药价治理」的飓风从药企吹向零售药店。