近日，北京市医保局发布《关于完善中药配方颗粒医保报销政策的通知》
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对具有中药配方颗粒国家药品标准的
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个中药配方颗粒品种制定医保支付标准。医保支付标准既是推动药品价格回归到合理水平的重要机制，也是医保价值支付的重要手段；不仅是药品市场价格形成机制的重要工具，也是完善我国多层次医疗保障制度的重要内容，是更具市场机制的药品价格治理的改革方向，关乎医保基金支付、患者负担、医药和商保产业发展以及市场预期。
医保支付标准是指基本医疗保险参保人员使用医保项目（药品、耗材、医疗服务项目）时，基本医疗保险基金支付费用的基准。在支付标准以内的部分由参保人和医保基金按比例分担，支付标准以外的部分由参保人自付。
医保支付标准政策内涵有四个要素：保障基本、结算基准、发现价格、引导价格。
首先医保支付标准体现“保基本”的功能定位，根据医保基金的支付能力确定支付标准，通过支付标准与市场价格的“双轨”机制，满足不同支付能力群众的多元化需求。
其次医保支付标准不是支付方式，是医保基金支付费用的结算基准，与按比例支付相结合，包括基金与个人按比例付费部分，通过利益机制引导医生和患者选择合理的医保项目。
其三医保支付标准不是价格，但可以影响价格，通过药品实际交易市场中的真实数据发现市场真实价格。
其四，医保支付标准的政策目标是引导药品价格合理形成，通过药品疗效价值与价格二者的均衡，体现医保药品性价比，符合以价值为导向的医保战略性购买方向。
医保支付标准在国际上已经有成熟的经验，在国内虽然尚未建立统一的制度，但国家一直在探索分类形成支付标准。2015年5月国家发改委等7部门印发《推进药品价格改革的意见》，明确除麻醉和第一类精神药品外，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。同时通过制定医保支付标准探索引导药品价格合理形成的机制。2018年之后，国谈药品和国采药品的支付标准制定规则逐渐清晰，但是国家层面针对全品种的支付标准政策一直没有出台。
2020年，国家医保局在《基本医疗保险用药管理暂行办法》第十二条明确了药品医保支付标准的确定办法：独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准；非独家药品中，国家集采中选药品，按照集采的有关规定确定支付标准；其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准；执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品，支付标准按照政府定价确定。
2021年年底，国家医保局办公室印发《关于开展医保药品支付标准试点工作的通知》，旨在探索完善确定医保药品支付标准的方法、路径以及有效机制。
（一）新纳入医保目录的独家药品通过国家谈判确定支付标准。实行“一品一价”，价格与支付标准合一，全国执行统一价格和支付标准。但是各地根据基金支付能力分别设定了不同的先行支付比例。
国谈药品支付标准建立了动态调整机制。根据谈判规则，按通用名确定全国统一的支付标准，如谈判药品出现协议期满、有同通用名药品上市、被纳入药品集采等情况，省级医保部门可根据市场竞争情况、同通用名药品价格或药品集采中选结果等，调整该药品的支付标准。
2022年国家医保局发布《谈判药品续约规则》，明确纳入常规目录管理、简易续约和重新谈判三种谈判药品续约规则，并相对应地明确各自的医保支付标准确定方式。
（二）新纳入医保目录的非独家药品通过竞价确定支付标准。医保局组织专家对申报竞价准入的通用名药品测算医保支付标准，参与申报的企业提交报价，如果有1家企业的报价不高于医保方测算的支付标准，则该通用名药品纳入医保竞价药品目录，并以各企业报价中的最低者作为该通用名药品的支付标准，参与报价企业的市场售价不得高于最后一次报价。竞价规则还建立兜底机制，如企业报价低于医保支付意愿的70%，则以医保支付意愿的70%作为该药品的支付标准。
实现了支付标准与药品销售价格的分离，为非独家药品支付标准的探索提供了创新思路。
（三）仿制药通过药品集中带量采购确定医保支付标准。2019年1月1日，国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，明确对于集采药品，在医保目录范围内的以集采中选价格作为医保支付标准，原则上对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按相同的支付标准进行结算。如患者使用的药品价格与中选药品集中采购价格差异较大，可渐进调整支付标准，在2～3年内调整到位，并制定配套政策措施，鼓励非中选企业主动降价，向支付标准趋同。实施过程中，国家集采药品允许多家企业同时中选，出现“一品多价”，即同一品种在不同省份的医保支付标准不相同的情况。
（四）“两非”药品（非国谈，非集采）支付标准的确定各地也有所探索。浙江、福建、安徽、天津等地不乏试点经验值得总结。
建立医保支付标准制度体系需要“三医”协同治理。通过全面实行付费总额预算，探索总额控制与点数法的结合应用，医疗服务价格动态调整，激励医院内部建立新型运行机制；通过加快推进按病种、按人头等付费方式，将医院为主体的成本控制转化为以医生为主体的处方环节的过程控制；通过深化公立医院人事薪酬制度改革，充分调动医务人员积极性，促进医生形成合理用药的内生动力；通过相关政策的协同衔接，共同引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品和医用耗材，进而引导其市场价格合理形成，助力医保在遵循“保基本、广覆盖”原则的同时，更好实现“战略购买”和“价值购买”。
医保支付标准形成机制具体包括五个环节。
（一）药品分类
药品分类是制定医保支付标准的核心。可以按照药品替代性、质量效果的等效性和临床的功能性进行三次分类。
第一次按替代性分类分为竞争性产品与非竞争性产品。
1.非竞争性产品采用谈判的办法确定价格标准。
独家品种国家谈判已经开展6轮，规则已比较成熟，建议探索试行谈判价格与支付标准分开机制。
药物经济学专家组根据药物不同价值（突破、改良、相当、不及），参考国际市场价格和参照药价格等因素，综合考虑增量成本-效果比（ICER），合理确定相关阈值，提出药品谈判的建议基准价格。
医保基金测算主要根据医保基金和患者的承受能力、临床用药需求、药品临床价值、创新程度、市场竞争等因素，测算医保基金可接受的支付范围，提出谈判药品的建议医保支付标准。
2.竞争性药品符合条件的通过集采或竞价办法确定支付标准。
国采中选药品，以中选价格为基础确定医保支付标准；对同通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，实行同一医保支付标准；省级集采中选药品，由省级医保部门按照中选价格确定医保支付标准。
对多家中选产品按最低中选价确定支付标准；对实际价格与支付标准差距较大的品种，可以设定价格红线，建立渐进调整机制。鼓励集采非中选药品企业主动降价，向支付标准趋同，减轻患者负担。
3.“两非”药品通过招采平台价格数据监测和其他各种渠道广泛采集价格信息和成本信息，按照一定规则测算确定支付标准。未过评的仿制药，医保支付标准不得超过同通用名下已过评的药品。
4.麻醉药品和一类精神药品根据政府定价按通用名确定国家统一的支付标准。
第二次按等效性分类。
1.已通过一致性评价（含视同过评和生物类似药）的品种，按通用名确定统一的支付标准。制定完善全国统一的药品差比价规则，通过选取代表品并计算差价比价的方式，确定同一通用名称下不同剂型、规格的药品的支付标准。仅限于儿童使用的药品应单列代表品。
2.未实施一致性评价药品或因质量差异较大等原因，不具备按通用名制定支付标准的，可按照不同企业生产的药品，即按“厂牌”制定医保支付标准，实行“一厂牌，一支付标准”。但原则上不超过同一通用名下已通过一致性评价的药品的支付标准，使医保支付标准制度发挥引导优质优价的政策杠杆效应，防止医药市场发生“劣币驱良币”现象，保障优质药品的有效供应。
第三次按功能性分类，药品治疗功能性可以分为治疗性、辅助性、营养性。
（二）数据采集
信息采集的准确性和可比较性是制定医保支付标准的基础。数据采集范围包括药品价格信息、成本信息和采购使用量信息等。以全国招采平台信息为主要基础支撑，充分利用一切可能的渠道采集相关信息，如药品口岸价、协议价、出厂底价、零售药店价、线上“即送价”等，并逐步规范数据采集渠道。
（三）测算方法
测算方法是形成科学合理的药品支付标准的保证，包括唯价测算法、量价测算法、差比价规则、药物经济学评价法和基金支付能力评估法等。
（四）动态调整
根据药品生命周期、竞争格局、质量层次变化、医疗技术进步、经济发展和医保基金状况，动态调整支付标准。动态调整分为定期调整和相机调整。同时配以R值（价差区间）平衡，逐步稳定药品价格预期，建立合理的药品价格形成机制。调整周期与国家医保谈判、药品集采周期相衔接，原则上每两年调整一次。集采或竞价续约两次后直接纳入支付标准动态调整机制管理。
（五）监督评估
建立监督评估机制，定期评估支付标准的实施效果。分析对利益主体即医保基金管理机构和参保人、定点机构和医生、药品市场和企业的影响，确保其有效性和公平性。
编辑：陈丽娜
来源：《医药经济报》2025年第6期
版式编辑：晚晚
