作者:
方兴¹，徐子奇²，唐孝龙¹，彭志毅²，陈强¹
1.宁波市北仑区人民医院
2.浙江大学附属第一医院
颈动脉支架内急性血栓形成是颈动脉支架置入术较少见的并发症，文献报道其发生率在0.5-0.8%
，多与血小板功能没有得到有效抑制有关。急性支架内血栓形成可导致严重的神经功能缺损，且没有统一的治疗方案，及时诊断和合适的治疗对患者的预后至关重要。我们汇报一例颈动脉支架内急性血栓形成的诊治过程。
病例详情
患者，男性，56岁，因“头晕伴右侧肢体无力1天”入院。既往有高血压病史3年。1天前出现头晕伴右侧肢体无力，右上肢为著，言语稍含糊，至我院急诊就诊，查头颅CT（图1）：“两侧基底节区及半卵圆中心多发腔梗灶。两侧侧脑室旁及半卵圆中心缺血性改变”。入院神经系统查体：言语稍含糊，右上肢肌力4级，右下肢肌力5-级。入院后予拜阿司匹林片(100mg qd)+波立维片(75mg qd)抗血小板聚集，瑞舒伐他丁片(10mg qn)稳定斑块，依达拉奉针抗氧自由基，丁苯肽针改善侧枝循环等对症支持治疗。右侧肢体无力有进展加重（右上肢肌力3级，右下肢肌力4级）。
图1 头颅CT提示两侧基底节区及半卵圆中心多发腔梗灶
头颅MRI提示左侧额顶叶皮层下急性脑梗塞。两侧基底节区、侧脑室旁多发软化灶。两侧侧脑室旁多发缺血性改变。（图2）
图2头颅MRI弥散成像（DWI）提示左侧额顶叶皮层下急性脑梗塞
颈部血管MRA：左侧颈内动脉重度狭窄，右侧颈总动脉中上段斑块形成考虑伴管腔变窄，两侧椎动脉符合动脉硬化改变。附见左颈总动脉中段S型迂曲（图3）
图3颈动脉磁共振血管成像（CE-MRA）提示左侧颈内动脉起始部重度狭窄伴狭窄远侧迂曲
全脑DSA提示：左颈内动脉C1段重度狭窄，狭窄率约95%，前交通动脉及左侧后交通动脉均未开放。（图4）
图4 DSA提示左侧颈内动脉C1段重度狭窄
术前讨论
1.左颈内动脉C段重度狭窄，病变较长，目测超过10mm，颈动脉彩超提示管腔内系动脉粥样硬化斑块，在抗栓及稳定斑块治疗后依然有症状反复加重，有手术或介入治疗指证（详细告知患方CEA和CAS的选择利弊，患方选择行CAS）。
2.左颈内动脉细线样狭窄，保护伞外鞘能否顺利通过，可能需要2mm小球囊预扩。
3.治疗风险：狭窄程度高，前后交通均未开放，高灌注风险相对较高，长病变支架置入后急性或亚急性血栓形成等。
局麻下右股动脉穿刺置入8F动脉鞘，8F导引导管置于左颈总动脉近端，顺利送入并释放Emboshield NAV保护伞（5.0mm×190cm）至左颈内动脉C1段远端，Viatrac14 Plus球囊（4mm×30mm）加压至10atm扩张球囊，成功置入并准确释放雅培XACT（6-8×40mm）支架至狭窄处，造影显示：支架完全覆盖狭窄段，贴壁良好，残余狭窄率约10％。前向血流好（TICI分级3级）。顺利收回保护伞，伞内无明显斑块碎屑。行左颈内动脉系统颅内段造影，显示左侧颈内动脉显影较术前明显改善，无急性血管闭塞征象，前向血流3级。（图5）
图5 导引导管到位后，狭窄远端成角加大（红箭头处），支架初步顺利植入
患者返回病房后渐出现神志嗜睡，言语含糊及右侧肢体活动障碍加重，查体：血压138/76mmHg，嗜睡状，双眼球左侧凝视，言语含糊，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征阳性，左侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阴性。即刻复查头颅CT未见出血（图6）。急诊左侧颈动脉彩超提示颈动脉近分叉处及颈内动脉未见明显血流信号，颈外动脉管腔内血流尚通畅。考虑支架内血栓形成，再次送导管室行动脉溶栓及机械取栓术。
图6 术后病情变化复查头颅CT未见出血
行左侧股动脉穿刺置入8F动脉鞘，患者稍有烦躁，将6F导引导管至左颈总动脉近端，行左侧颈动脉造影，显示：左侧颈内动脉支架段闭塞，考虑血栓形成。（图7）
图7
用波科Maverick球囊（2.5mm*20mm）至支架段，沿途依次扩张，并分次缓慢沿导引导管注入替罗非班针750微克，观察2分钟后，造影提示左颈内动脉血管再通，患者神志好转，言语含糊减轻，观察5分钟后，再次造影提示左颈内动脉血流较前又减慢，左颈内动脉C1段闭塞。（图8）
图8
患者烦躁明显，急请麻醉科全麻镇静。将Viatrac14 Plus球囊（4mm×30mm）至狭窄处，依次从C1段支架段远端至近端逐步扩张球囊，造影提示左颈内动脉血管再通，观察2分钟后，再次造影提示左颈内动脉C1段支架远端血流缓慢，局部仍有血栓形成。（图9）
图9 DSA提示支架远端可见充盈缺损影像
沿导引导管分次注入阿替普酶4mg，观察5分钟、15分钟及30分钟后分别造影提示左颈内动脉系统血流通畅，无急性血管闭塞征象，前向血流3级。撤除微导丝。再次造影提示左颈内动脉血流通畅，左侧大脑中动脉M1段远端闭塞，考虑栓子逃逸。将Solitaire（4mm*20mm）支架至左侧大脑中动脉取栓，后血管再通，结束手术。（图10）
图10 左侧大脑中动脉闭塞，取栓，最后血管再通
术后即刻头颅CT未见明显出血。替罗非班静脉5ml/h维持48小时。低分子肝素针抗凝、拜阿司匹林片+西洛他唑胶囊抗血小板聚集，瑞舒伐他丁片稳定斑块，依达拉奉针抗氧自由基，丁苯肽针改善侧枝循环等治疗，第二天、第四天复查头颅CT左侧额顶叶少许梗死灶。（图11-12）
图11 左侧额顶叶少许梗死灶
图12 左侧额顶叶少许梗死灶，对比两天前无扩大。
术后10天出院，言语稍含糊，右上肢肌力3级，右下肢肌力4+级，出院前复查颈部血管CTA（图13），带药阿司匹林片100mgqd，西洛他唑100mgbid，可定10mgqn等。现随访中，肢体功能进一步好转。
图13 颈部血管CTA提示支架形态可，血管通畅。
颈动脉支架内急性血栓发生的可能性原因包括：全身系统性抗血小板聚集药物治疗不够，局部支架断裂，血液系统高凝状态，严重的斑块突出支架内，血管痉挛，血管内皮损伤，支架金属触发局部血液凝固性，早期支架内再狭窄和支架未能完全展开等
。
本例颈动脉支架术后急性支架内血栓形成，可能与以下因素相关：1.患者可能存在氯吡格雷或拜阿司匹林抵抗，术前已规则波利维75mg qd+拜阿司匹林片100mg qd双抗5天，但本院不能测血栓弹力图较为遗憾；2.左侧颈总动脉中段存在S型迂曲，置入导引导管后将此迂曲向颈内动脉C1病变段传递，导致病变远端成角加大，造成血流动力学改变，易形成血栓；3. 血管痉挛、血管内皮损伤、支架金属触发局部血液凝固性增加、支架展开不全等。
支架及材料选择上，若选择可重复保护伞如EV3的spider伞，在血栓形成后，可再次将保护伞至于C2段，可能有效避免血栓逃逸致大脑中动脉闭塞。
术前详细评估非常重要，本例术前就过分关注了可能出现的高灌注并发症风险，而对血栓栓塞等风险缺乏深入的评估，包括抗栓药物的敏感性评估与选择存在欠缺。在病例选择上，该患者是否相对较适合CEA手术值得商榷。
