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美国社区药房药师审方和干预

临床药师网 · 公众号 · 药品 · 2019-11-05 19:58

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美国社区药房药师处方审核及干预

作者：Fiona Li, PharmD, pharmacist at CVS pharmacy

翻译：李俊威广东省深圳市人民医院

校对：张永莉南开大学附属天津市环湖医院

Prescription Verification in Community Pharmacy - Part Ⅱ

Prescription Verification in Community Pharmacy - Part-Ⅲ

社区药店处方审核的历史:

🕛 在18世纪初，大多数医师实践包括复诊和开具药物[4]。这些成为传统行医任务的一部分。在那个时候，美国药剂师直接与医生竞争。

🕧1849年，当一位药剂师Ewen McIntyre，“发现一部分从英国进口的碳酸钙实际上是硫酸钙”，进一步调查发现，许多进入美国的药物都存在“替代、掺假或缺乏药效”的问题[5]。事件发生后，药剂师团结一致敦促政府制定药品标准。

🕐17至18世纪期间，社区药房创造了许多新的补救措施，并制定在处方集中记录调配方法。当时，各州没有统一的处方集。 Ewen McIntyre事件使药剂师认识到药物安全性重要性。与此同时，药剂师们认为，成立一个专业组织将有助于团结药剂师们，便于制定全国药物标准。

🕜 1820年，第一部美国药典(USP)出版。美国药典(USP)旨在通过制定标准和确定检测方法，帮助药师鉴定药品的质量和纯度，同时也使药师在制药商和消费者之间保持中立。

🕑1852年，美国药学会获得资助，美国药学会的章程涉及药学实践的许多方面。然而，在美国，医学和药学之间仍然没有严格的界限。在十九世纪，药剂师的主要职责是保障合格药品的供应，妥善储存药品 [4]。

🕒直到1905年，新版美国药典(USP)开始在药剂师和医生之间划定界限。还包括药剂师复核医生处方的指南。此外，它使药剂师处于在医生和病人之间，审核处方错误，监测药物相互作用 [5]。

纵观美国历史，药学职业的界限已经发生了很大的变化。根据最近的调查，美国公众仍然把药师列为最受尊敬的职业。

处方类型及药师审方责任

根据处方传输方式分类，通常将处方分为五种类型:

🔄 电子路线传输的电子处方。

🔄 RX处方纸上的手写处方，或在防篡改纸上打印处方，并交给患者。

🔄 传真处方可以是手写，也可以打印在处方纸上，并且在处方中标注“此处方仅通过传真有效”的语句，同时它必须由处方者手工签名，然后直接传真给药房。

🔄 口头处方/语音邮件处方：是处方者通过电话，给药师口述开具处方；或者给药房专用电话的语音信箱留言，药剂师需要从语音信箱中提取处方，并书面手抄记录在案。

🔄 通过传真或电话从其他药房转入的处方。

药师必须对药房收到的所有处方进行审核，以确保其完整性和易读性。

最重要的是，这些处方必须是有效的处方。例如，由医生开具的管制药物处方必须是合法医疗目的的处方，按他/她的专业实践的常规执行。即使医生表示可按照处方内容进行发药，药剂师也必须使用专业知识进行审核，鉴别该处方是否具有合法的医疗目的和符合正常的疾病诊疗规则。药剂师必须确定该处方是否有效，有没有伪造或篡改，并确定是否可以发药。

一张有效的处方必须包含以下必需的信息，如患者的姓名和地址；开具处方的医生姓名、地址和DEA注册号；药品名称、规格、剂型、数量和药物用法；授权补充数量（如有）；开方医生的签名和日期。一些州要求必须将处方写在防篡改Rx处方纸中，尤其是管制药品。

药师具有以下四个方面的专业职责[1,2]：

🔱 第一项责任是核实处方的完整性和合法性，并确保处方符合联邦和州法律。为了履行这一职责，药剂师需要了解所有处方和药品配发相关的国家和联邦法律。

🔱 第二项责任是确保处方中药物剂量适宜、给药途径合理、足够的药物治疗剂量。为了发挥这一作用，药剂师需要熟悉市场上的药物，如可用的剂型、常用的治疗剂量和药物的疗程。

🔱 第三项职责是审核药物-药物之间、药物-食物之间的相互作用。这要求药剂师具备从药学院学到的药物化学和药学的知识。

🔱 第四项责任是确保该处方与目前的治疗方案和既往用药史是适宜的。对审核的每个处方，药师应核实患者的年龄、性别、体重（如有）、最近的药物过敏史。因此每次发药，不管是新处方还是延续处方，药师都应核对病人的个人资料，因为患者的情况是动态的，并且随时间而变化。

在所有职责中，从审核处方过程中发现问题，必要时进行介入，成为药师依法守法，行使专业和伦理的职责，也是中心职责 [6]。

References:

1. Pancorbo SA, Campagna KD, Davenport JK, et al. Task force report of competency statements for pharmacy practice. AM J Pharm Educ 1987;51:196

2. Rupp MT. Screening for prescribing errors. Am Pharm 1991; NS31:71

3. Rupp MT, Schondelmeyer SW, Wilson GT, Krause JE. Documenting prescribing errors and pharmacist interventions in community pharmacy practice. Am Pharm 1988;NS28:30

4. Savage D, The professions in Theory and History: the case of pharmacy, Business and Economic history, Vol 23, No.2 Winer 1994. Page 143-155.

5. kremers, Edward, and George Urdang, Kremers and Urdang’s History of Pharmacy, philadelphia, 1976.

6. Rupp MT, DeYoung M, Schondelmeyer SW. Prescribing problems and pharmacist interventions in community practice. Medical care, Vol 30, No10 1992, pp 926-940

药师处方审核和干预的重要性

根据Rupp等人的研究 [3]，纳入了9个零售药店的2周处方，约2.6％的新处方需要药剂师干预。虽然这项研究的样本量很小，存在局限性，但它说明了社区药剂师审核和干预的重要性。在Johnson和Lehmann的研究中[13]，发现儿科处方错误率约为5-27％。但儿科用药错误对儿科患者造成的伤害是成人患者的三倍 [12]。

在Rupp做得一项更大规模的研究中（含89家药店），新处方干预率为1.4-15％，该研究还发现，大型药店的药师干预率为1.7％，而小药店的干预率为2.4％。该研究得出结论，小型药店的药师干预率明显高于大型药店的，而药师干预率与每小时处方量呈负相关关系。

另外，Rupp的研究中，这些有问题的新处方中有超过30％的是针对年轻患者（<13岁）和老年人的（> 65岁）。处方者类型（MD，DO，DDS，DPM，APRN，PA）和处方来源也是新处方出现问题的主要因素之一。在所有有问题的处方中，手写处方的量远大于电子传输的处方量，因为手写处方无法在线访问患者的个人资料，这意味着开处方者无法看到患者的用药记录。因此，手写处方需要药剂师的额外关注，因为处方传输过程中没有使用药物监测软件。另外，手写处方的误读率高，导致配药错误率高 [7]。

四类需要药师干预的处方问题

Ruff的研究将药师干预原因分为四类[2,3]：

❌ “遗漏错误”（45.6％），这类处方缺少成为有效处方的关键要素，比如缺药品名称，剂型，规格，数量或处方者签名或药品执法管理局注册号（DEA）或目前市场上没有规定的规格/剂型。

❌ “记录错误”（36.4％），这类处方包含不正确或不适当的信息。这类错误比遗漏错误对患者的损害更大。这类处方中一些错误是“指数级”或“错位的小数点”，例如地高辛1.25mg而不是0.125mg。另一个例子是高浓度硫酸吗啡（20mg / ml），处方是根据疼痛需要每4小时用5ml的剂量，药师在审核过程中发现剂量问题，联系处方者核实剂量，发现处方者误以为每5毫升中含有20mg硫酸吗啡。药师的干预使患者避免过量服用药物。

❌ 需要药师干预的另一个因素是开处方者使用不正确的药物（5.7％）。这类错误与开处方者混淆药品名称听似和写似有关，研究中一个例子是Loniten（米诺地尔），用来“降低胆固醇”。审核药师联系了医生，医生本是为患者开处洛伐他汀（mevinolin），而不是Loniten。另一个例子是利尿剂，吲达帕胺（lozol）和质子泵抑制剂奥美拉唑（lostc）。处方者也常常将Losec与Lasix（呋塞米）混淆。为了尽量减少药品名称的混淆，Merck Sharp和Dohme制药公司将Losec的名称改为Prilosec。

❌ 最后一类错误是“药物相互作用”，这类的错误在Ruff的研究中大约占4.1％ [2,3]。药物相互作用（drug-drug interaction, DDI）是多种药物同时应用所发生的药代动力学药或效学的影响 [7]。这些影响可能会降低药物的疗效或增加药物的毒性。根据几项瑞典的研究，大约有10-12％的DDI具有严重的临床后果。药师常需要根据专业判断来评估DDI的潜在严重性是否超过两种药物治疗的益处，且必须考虑市面是否有可替代的药物。

一些研究表明，因严重DDI而住院的人数占总住院人数的3％ [8,9,10,11]。这类处方的干预还包括处方者给有药物过敏史的患者开具致过敏的药物。例如患者对阿莫西林过敏，但开处方者给患者开了Augmentin（注：含阿莫西林的抗生素）；患者对大环内酯类抗生素过敏，但处方开具了阿奇霉素。另一个案例是医生开具昂丹司琼治疗手术后的呕吐，患者还服用艾司西酞普兰抗抑郁，患者同时服用这两种药物会增加QTc延长的风险。那么这类DDI经常需要药师的干预，药师需联系开处方者，让他们了解患者的药物治疗方案，过敏和DDI。

药师和开处方者讨论处方的各种顾虑和潜在的问题，开处方者接受药师的建议，书面修改或重新开嘱处方；若不接受药师的建议，药师可发配药物，书面记录开处方者知情并同意使用，并在患者的咨询记录中告知药物相互作用供患者参考。药师也可直接拒绝调配发药并记录理由。

在Backer的研究中 [7]，作者将 DDI相关决定因素分为三类：

▶ 第一个因素是“与处方者的关联”。看多名医生或去多个药房取药的患者比选择单一医生和药店的患者出现更多的DDI事件；

▶ 第二个因素是“药物监控”。如果软件给出很多DDI警告，而药师可能习惯性忽略警告，如果软件无法显示出DDI，药师很难在患者用药前发现药物相互作用。因此，电脑监控软件的质量和灵敏度在社区药房则非常重要。有效的电脑监控程序最大限度地减少不相关的警告信号并最大化发出相关的DDI警告，将有助于药师捕获得相互作用信息，并在不中断患者治疗的情况下进行早期干预。

▶ 第三个因素是“药师和药房构成”。这组决定因素受到药房实际工作环境的影响。比如，有的药师在审方过程中记录了DDI干预或在软件中提交记录文件，药房经理可以收集记录信息，并在提高患者护理培训中使用。这也有助于药师之间相互学习，以避免类似的与DDI相关的审方错误。合理关注这些DDI决定因素，将有助于药师避免审方失误，预防相互作用的药物引起的不良事件，从根本上提高治疗效果。

▶ 最后一种处方错误归为“其他”，这类约占所有药师干预的10％[2,3]。这些干预包括患者问题或疑虑。大约93％的美国人生活在零售药店5英里范围内，药师是患者最容易接触到的医疗保健人员，被认为是药学服务的第一线[18]。

在美国，如果你想看医生，需要预约，有时甚至需要几个月才能看到医生，如果你想看专科医生，等待时间会更长。因此，有许多患者选择打电话或步行去社区药房寻求建议。另外，这类处方干预包括涉嫌欺诈或处方滥用，例如处方者同时开嘱10mg / 325mg和5mg / 325mg的Percocet（注：羟考酮），如果医生说明中没有额外解释，这种处方药师则要联系开处方者澄清重复用药。

药师联系开处方者后，接着要做的重要事情是记录。药师的所有干预都需要记录专业原因和相关评论。有时即使开处方者签署书面文件同意调配，药师也可根据专业判断和维护患者的用药安全而拒绝发药。

这类的处方错误还包括所开处方的药物不符合常规的用法或推荐剂量。例如，开嘱500mg的阿奇霉素片剂，第一天服用2片，接下来4天每天服用1片。当药师接到这张处方时，他们会联系处方者澄清是否要调配我们熟知的250mg的阿奇霉素片剂（z-pak），第一天为2片，接着4天每天服用1片，或开处方者就是打算开Tri-pak，即500毫克的阿奇霉素片剂，每日一次，使用三天。

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References :

1. Pancorbo SA, Campagna KD, Davenport JK, et al. Task force report of competency statements for pharmacy practice. AM J Pharm Educ 1987;51:196

2. Rupp MT. Screening for prescribing errors. Am Pharm 1991; NS31:71

3. Rupp MT, Schondelmeyer SW, Wilson GT, Krause JE. Documenting prescribing errors and pharmacist interventions in community pharmacy practice. Am Pharm 1988;NS28:30

4. Savage D, The professions in Theory and History: the case of pharmacy, Business and Economic history, Vol 23, No.2 Winer 1994. Page 143-155.

5. kremers, Edward, and George Urdang, Kremers and Urdang’s History of Pharmacy, philadelphia, 1976.

6. Rupp MT, DeYoung M, Schondelmeyer SW. Prescribing problems and pharmacist interventions in community practice. Medical care, Vol 30, No10 1992, pp 926-940

7. Becker,ML, Kallewaard,M, Caspers,PL, Schalekamp, T, and Stricker, HC.Potential Determinants of Drug-Drug interaction associated dispensing in community pharmacies, Drug Safety 2005:28(5):371-378.

8. Huic M, Mucolic V, Vrhovac B, et al. Adverse drug reactions resulting in hospital admission. Int J clin pharmacol Thera 1994;32 (12):675-82

9.Jankel CA, Fitterman LK. Epidemilogy of drug-drug interactions as a cause of hospital admissions. Drug Saf 1993; 9(1):51-9

10. McDonnell PJ, Jacobs MR. Hospital admissions resulting from preventable adverse drug reactions. Ann Pharmacother 2002;; 36(9):1331-6

11. Peyriere H, Cassan S, Floutard E, et al. Advere drug events associated with hospital admission. Ann Pharmacoter 2003; 37(1);5-11

12. Mehndiratta S. Strategies to reduce medication errors in pediatric ambulatory settings. J Postgrad Med. 2012;58(1):47-53.

13. Johnson KB. Lehmann CU. Electronic prescribing in pediatrics: toward safer and more effective medication management. Pediatrics. 2013;131(4):1350-1356.

14. Hwang CS, Kang EM, Kornegay CJ, Staffa JA, Jones CM, McAninch JK. Trends in the concomitant prescribing of opioids and benzodiazepines, 2002-204. Am J Prev Med 2016;51:151-60.

15. Dasgupta N, Funk MJ, Proescholdbell S, Hirsch A, Ribisl KM, Marshall S. Cohort Study of the Impact of High-dose Opioid Analgesics on Overdose Mortality. Pain Med 2016;17:85-98.

16. Levi J, Schaffner W, Cimons M, Guidos R, Segal LM, Trust for America’s Health, Infectious Disease Society of America (IDSA), Robert Wood Johnson Foundation. Adult Immunization: Shots to Save Lives. Washington DC: Trust for America’s Health; 2010. [Accessed May 13, 2015]. (Issue brief). Available from:http://healthyamericans.org/assets/files/TFAH2010AdultImmnzBrief13.pdf. [Google Scholar]

17. Fuchs J. The provision of pharmaceutical advice improves patient vaccination status. Pharm Pract (Granada) 2006;4(4):163–167. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

18. NACDS 2010–2011 Chain Pharmacy Industry Profile illustrates pharmacy value. Drug Topics [serial online] Sep 21, 2010. [Accessed May 13, 2015]. Available from:http://drugtopics.modernmedicine.com/drug-topics/news/modernmedicine/modern-medicine-news/nacds-2010-2011-chain-pharmacy-industry-profile?page=full

对阿片类药物处方的干预和滥用的预防

如今，处方药和阿片类药物的滥用已成为美国的重要问题。这些问题提醒了药剂师在审核管制类药物时需更加警惕。零售药房药师必须常规检查患者资料以及处方监测计划（PMP），并对管制类药物进行审查管理。这些操作流程已成为社区药房工作的新标准。作为审核的一部分，常规检查PMP可以使药师及时发现问题处方。例如，处方医师给阿片类药物不耐受的患者开具芬太尼贴，或给使用苯二氮卓类药物、其他中枢抑制剂的患者开具阿片类药物。根据FDA的研究显示，2002年至2014年间，阿片类药物和苯二氮卓类药物的联用率增加了41% [14]。在另一项队列研究中，研究者发现，阿片过量死亡的发生率与患者联用药物有关，同时使用苯二氮卓类和阿片类药物比单独使用阿片类药物高10倍 [15]。

尽管FDA已经警告医疗专业人员在使用阿片类药物治疗疼痛/咳嗽时，联用苯二氮卓类药物会出现严重风险（例如：呼吸减慢、呼吸困难）和死亡，但医生仍然会同时开出这两种药物。药师的干预对于保证患者安全非常重要，应该告知医生或患者/护理人员药物联用的严重风险如过度镇静、呼吸抑制和致死可能。药师有义务与处方医生讨论此问题，并限制向使用苯二氮卓类、其他中枢抑制剂的患者发配阿片类药物，除非患者没有其他替代疗法。如果药师根据他/她的专业判断决定联用这几种药物，那么应当以最小的药物的剂量和疗程，达到所需的临床效果。此外，药师配方需要处方者的知情同意（如果有的话）、药物指南和患者的咨询记录，确保患者充分意识到风险。

保险计划外处方的干预

此外，药师干预还包括该处方药物是否在患者的保险计划范围内。通常包括以下三种情况：

美国社区药房药师审方和干预

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