日前,江苏省人社厅发布通知，自9月1日起，全省职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、工伤保险、生育保险统一执行2017年版《国家药品目录》，该目录所列药品按规定纳入医保支付范围。同时，将36种谈判药品，纳入新版药品目录。
近年来，江苏省在医保药品谈判方面进行了有益的尝试，2013年将治疗HER2阳性乳腺癌的注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）、治疗慢性髓性白血病和胃肠道间质瘤的甲磺酸伊马替尼片（格列卫），治疗慢性髓性白血病的二线用药尼洛替尼胶囊（达希纳）纳入医保基金报销范围，2015年将两种治疗慢性髓性白血病的国产仿制药甲磺酸伊马替尼（昕维、格尼可）纳入医保基金支付范围，2016年又将艾拉莫德片等5个创新药品纳入医保基金支付。从效果上看，医保谈判对于完善基本医疗保险制度，衔接“保基本”与“保大病”，缩小药品目录调整周期，以及满足参保患者对特药、创新药的需求发挥了积极的作用。
然而，在药品价格谈判常态化的趋势下，仍然面临着一些阻力和技术上的难度。
36个医保谈判药品平均价格降幅44%，远低于以前的各省的中标价，这样的结果在患者庆贺一场“甘霖”的同时，也形成了一个难题。
理论上讲，医保支付标准高于中标价/实体采购价，中间的差价由医疗机构留存，作为取消药品加成后的盈利，即“结余留用，超支合理分担”。如果医保支付标准低于中标价，这意味着医疗机构需要自己承担其中的差价，亏空的风险非常明显。如果不提高医疗服务价格或者加大财政补贴，公立医疗机构的运转将很成问题，最终影响各省医保政策的落地。
二次议价，是指医疗机构在省级药物招标结果的基础上，对中标药品进入医院采购之列时，进行再一次杀价。
长期以来，药品“二次议价”曾招致医药界人士的集体反对，认为医院利用垄断只招不采，进行二次议价是严重的不诚信行为。近两年，卫计委对于药品二次议价的态度由之前的明令禁止变为摇摆不定，最后默许了二次议价。
这其中的主要原因是医保支付标准的放权。由于各省疾病谱、经济发展水平、基金可承受能力、临床需求等差异，省级部门对医保目录的调整权限适当扩大，各地市的采购价决定权也在逐渐增加。未来通过医保支付和二次议价相结合，医疗机构将有很强烈的动机与药品厂商进行议价，以弥补被取消的药品加成，药品供应商可能面临比较大的受损。
支持创新意味着应将更多的创新品种纳入医保药品目录，这必然会给医保基金带来冲击。
然而，有专家分析认为，创新药品一般均为独家品种，企业拥有自主定价权，在制定价格的过程中，企业必然已考虑过市场的可接受程度，预计此种价格是可以实现预期销量，满足其盈利需求的。因此，医保的准入结合可观的市场收益预期能够保持企业研发创新的积极性。
与此同时，为了防范基金出险，医保部门应充分利用医保支付标准去调控药品价格，比如通过与企业签订量价协议的方式，在药品销售达到一定额度时，企业应适当降价或医保部门降低支付标准。
医保目录是制药企业打开市场的“通行证”，但我们都知道动态调整机制一旦建立，一劳永逸的局面将很难再出现。只不过，这个周期如何确定，目前仍有争议。
一方面，随着科学技术的发展，各类仿制药品必然会不断问世，具有明显价格优势的专利药或独家药品，其谈判结果的有效周期必然受到同适应症仿制药品的研发概况及其预估上市时间的影响。周期过长，会阻碍同类仿制药进入目录，造成资金浪费。
另一方面，过短的有效周期虽能降低基金出险的风险，但却在一定程度上影响了企业谈判的积极性，同时也增加了人社部门的工作负担。
总的来说，医保药品谈判为困境中推进的医保支付标准打开了一个突破口，提供了可借鉴的经验。然而谈判过程仍然存在着一定的矛盾和冲突，其中的诉求主要来自药品生产企业、医疗机构和医保基金这个三角。如何充分表达各方的利益，是亟待解决的问题，也是下一步与支付标准衔接的关键。
