演讲 | 韩启德院士：医学是什么？

本文整理自“医行 ”微信公众号。文字稿由袁旻君、李拉整理。

编者按： 应北京大学人文社会科学研究院邀请，全国政协副主席、九三学社中央主席、中国科学院院士、北京大学前沿交叉研究院院长韩启德院士于2017年5月31日下午在北京大学做题为“医学是什么？”的主题演讲。这篇演讲从医学的起源和发展、医学的科学性、人文性、社会性等几个方面，系统对人类自古到今的医学传统进行了回顾和反思，分析了现代医学的困境，指出了改进的方向。

韩启德院士在演讲中指出：人们因为成就生出了傲慢和偏见，因无知而变得无畏，因恐惧而变得贪婪。常常忘记医学从哪里来，是如何走到今天的，缺乏对医学的目的和要到哪里去的思考。这对于我们更深刻认识医学的本质、建设健康中国，有深刻的启示。

开场白

各位下午好。作为文研院（指北京大学人文社会科学研究院）的粉丝，得到邓小南教授（邓小南，北京大学历史系教授，兼任人文社会科学研究院院长）的邀请来讲一次，深感荣幸。对于文研院，自己有一点责任。到文研院来演讲，题目需要大一点，反复考虑后定了一个题目—“医学是什么”。

定下来题目以后，我开始准备。但是越准备觉得越难。医学是什么呢，大家脑子里马上想到的可能就是看病。光是看病吗？肯定不是。为健康？那健康是什么呢，又复杂了。即便说清楚了， 那也只是回答了医学是“做什么的”，不等同于医学“是什么”。

那它是什么呢？越想越难以框定。但已经答应做这个报告，骑虎难下，只得硬着头皮学习和思考，这两个月还真是下了工夫，受了点苦。不过到最后，对医学是什么还是不太肯定，所以我现在想在报告的题目后加一个问号，改成“医学是什么？”把这个问题交给大家，引起大家讨论。我先讲医学到底怎么从开始走到现在的，然后讲医学的科学属性、人文属性和社会属性。

医学的起源和发展

《大学》讲“ 物有本末，事有终始，知其先后，则近道矣。 ”所以知道医学到底怎么过来的，对我们理解医学是什么，我觉得还是非常有好处的。在轴心时代以前，也就是远古时代，是有医术的，有生必有死，有人必有病，有病就有医，但是并没有医学。在那个时候，看病主要是靠算命、占卜、巫术等方式，结合宗教信仰的仪式，依赖于占卜师、巫师，以及到现在都还有的萨满、祭司、占星师，还有各种神庙等。当时希腊传说里的阿斯克勒庇俄斯（Asclepius）就被认为是专门掌管医学的神的儿子，专司看病的。我去过希腊的科斯岛（Kos），这个地方被认为是医学的发源地。但是那个时候主要是通过宗教信仰仪式使病 人相信有所寄托。

当然在当时也有些医疗行为，但是 并没有理论指导下的医学 。比如说现在世界好多地方的考古发现，可以断定当时已经有断肢固定、脱臼复位、外伤包扎等那样的医术。我曾在智利的一个博物馆里看到大约一万多年前留下来的一个头颅骨，现在保存得很好，有诸多证据表明钻那个孔是出于治疗目的。在我们国家的考古工作中也发现有很多类似的医疗行为遗迹，当然更不用说先民利用各种草药来治病的丰富实践。炼丹也是我们中国古代从道教开始大家都很相信的。只是由于这些医疗行为没有一个理论的指导，我并不认为那个时候是有医学的。

这个世界发展到公元前四、五世纪左右，出现了两河文明、埃及文明、印度文明、中国文明和古希腊文明，现在有人把这个辉煌的时期称为轴心时代。至少 在古希腊和中国，同时在那个时期产生了医学理论 。首先是脱离了对神的依赖，开始客观地来观察病人，而且在哲学的思索下获得符合逻辑的理论，用来解释身体和疾病的现象。它不再完全是神的旨意，而是人自己去观察，通过符合逻辑的办法，通过思考形成一个体系。比如说 希波克拉底（Hippocrates），他被认为是 现代医学之父 ，当时就认为身体是由血液、黏液、胆汁、黑胆汁四个部分组成的，它们各有功能，并相互平衡、协调。这四个系统达到平衡，身体就处于健康状态；如果失去了平衡，就会产生各种各样的疾病，特别是黑胆汁过多的时候会造成一些严重疾病。他主张用自然的、合理的生活方式来保持这种平衡，同时也有一些针对性的治疗办法，认为是可以起作用的，只是是否起作用，到现在也没有充分的依据。

▲ 现代医学之父希波克拉底（图片来源：维基百科）

当时的医学确定了一个非常明确的底线，即不可以伤害病人。一般认为，从希波克拉底开始，因为有了上面这样的理论体系，所以可以说有了医学。后来发现的《希波克拉底全集》，据说有六十集。实际上并不是希波克拉底一个人写的，是前后经过约六、七百年的实践，后人逐渐增删整理出来的。

从那个时候开始，医生就是一个高尚的职业，被公认是由高贵的人来做的，要求医生具有美德和优秀职业家的品质，这已经成为传统。

实际上在同一个时期，在中华大地上也产生了类似的传统医学。早在先秦时期就有了《黄帝内经》的雏形（更有甚者说是这部书是黄帝写的，但这肯定是不对的），形成了中医的理论体系。从此时到到汉朝，经过后人数百年不断的整理、完善，完成了传世的 《黄帝内经》 。《黄帝内经》在黄老道家的理论基础上，以阴阳五行为纲，非常明确地阐述了脏象、经络、病因、病机、脉象、辨证施治等， 形成了一整套以整体论为特征的理论体系 。

还传说先秦时期有扁鹊这样一个人，有很多关于他作为神医治病的故事。比如，切脉（即通过观察脉象来诊病）这个办法，就是从扁鹊开始完善起来的。

到了罗马时期，出了一个盖伦（Claudius Galenus）。盖伦接受柏拉图（Plato）提出的 “心、肝、脑”三大体系学说 ，认为身体和精神是相结合的。他不仅继承和发展了整体的、注重观察的、符合哲学逻辑的医学理论体系，而且他看病很厉害，能够通过类似切脉、观察尿液等办法来诊断疾病。他还有很多治疗的办法，发现了很多的药物、制剂，其中的“盖氏制剂”一直沿用至今。再加上他特别雄辩，所以很快就出名，做了御医，也因此他的东西传下来的特别多。盖伦还有个特点就是开始重视解剖。有的传说他解剖过人类尸体，但是更肯定的则是他解剖了一些动物，由此想象人体中也有类似的结构。

跟盖伦同一个时期，中国的东汉时期出了一个张仲景。 张仲景最著名的传世之作有 《伤寒杂病论》 ，后来他的关于传染病这一部分著作成为《伤寒论》，关于杂病的那一部分著述被后人总结为《金匮要略》，都是现在中医学校里面必须学的经典著作。张仲景被大家公认为中国医学的“医圣”。有这样的话，“不明四书者不可以为儒，不明本论者不可以为医。”如果你没有读过张仲景的书，就不可能成为一位中医。所以他确实是很伟大的。

▲ “医圣”张仲景（图片来源：维基百科）

跟张仲景同时期的还有很有名的华佗，他当时用茵陈蒿来成功治疗黄疸病，也就是现在的肝病。还有很多传下来有关他的故事，最可靠的是麻沸散用于麻醉手术，还有五禽戏，是一套锻炼身体的办法。可见无论在欧亚大陆还是在中国，传统医学在那个时期又获得继续不断的发展。

但是从公元四、五世纪以后，西方和中国（包括一些东方的其它地方） 开始走上不一样的道路。 基督教的兴起和西方古典医学的衰落是有一定关系的。罗马帝国由盛而衰，古典传统文化式微，基督教在公元323年被定为罗马国教。很多人认为罗马帝国的衰落的直接原因之一是瘟疫的大流行。面临当时的瘟疫大流行，据说盖伦治不了，只能仓皇出逃。加上当时持续不断的战争和饥荒，导致人们心理上的恐慌和对宗教的依赖。宗教的救赎观、基督教对未来的信心和人道主义关怀，俘获了人们的信任。基督教认为疾病是神的造访，是神意欲惩罚人间的罪恶或者鼓励他们的精神，所以医生询问病因、治疗病人，无异于是干涉神的意志，是有罪的。其结果是信仰疗法占据了统治地位，传统医学衰落。

吴国盛教授（吴国盛，北京大学哲学教授）写的《什么是科学》对我产生非常深刻的影响，当时给我的冲击力最大的是他认为没有基督教就没有现代科学。我准备这一段内容的时候仔细想了想，是不是没有基督教就没有现代医学呢？我认为这两者是不冲突的，他讲这句话是有道理的，是着眼于整个系统和制度的演变过程；但是现代科学为什么从罗马以后一直到文艺复兴时期并没有兴起呢？说明基督教对科学还是有阻碍作用的。不过人类总是往前进的，起码基督教到后来逐渐和社会管理分开，同时在教堂里有一些牧师、传教士能够有时间、精力、地位来从事研究。但是从医学来讲，在大概近一千多年的时间里没有什么发展。人们更多的是相信通过宗教来解决人的病痛，通过一些信仰和仪式，认为那些是上帝的安排，所以实际上在这段时期传统医学是停滞的。只有在公元八到十二世纪之间，阿拉伯世界因为崇尚希腊文化，做了大量的文献翻译工作，为文艺复兴以后的传统医学创造了一些条件。

但是在中国，情况不一样。中国的传统医学在儒、释、道文化基础上持续发展，儒家重视礼乐制度的建构和人本思想，知识精英当中“ 不为良相，即为良医 ”蔚然成风，当时只要是读书人都要读医书，一般都会看病。而以“人”为核心的人格修养对中医伦理学和优秀人格的形成产生了重要的影响。道家向来崇尚养生，包括以炼丹为起始，构成我们传统预防医学的重要内容。

佛教传到中国以后，其实是被儒家文化渗透和汉化的。再加上一个重要的因素，是从轴心时代开始如果拿《黄帝内经》去和希波克拉底比较，拿张仲景去和盖伦比较，是远远不在同一水平上的。 就同时期而言，中医的水平远在古希腊罗马古典医学之上，在面临瘟疫时能够管用，所以老百姓相信中医。

但是 西方后来有了现代科学，催生出现代医学。 文艺复兴一是复古，吸收古希腊、罗马医学精髓，重新强调不能信神，要强调经验、观察和理性；二是复活，也就是人文主义的复兴，从神的桎梏中解放出来，“我是人，人的一切我应该了解”。机械唯物论成为医学发展新的理论基础。此外，现代科学的发展也为医学观察和实验提供了工具，比如说列文虎克（Antonie Philips van Leeuwenhoek）发明的显微镜，就为观察微生物，进而观察人体细微结构提供了重要工具。所以从十五世纪以后，现代医学一步一步向前发展。

我这里举出一些阶段性成果。1543年维萨里（Andreas Vesalius ）出版了 《人体的构造与机能》 ，这与哥白尼（Nicolas Copernicus）的《天体运行》同一年出版。这本书里可以说已经对人的大体解剖结构了解无遗。到了十七世纪，哈维（William Harvey）对循环系统的研究，证明了人体存在肺部小循环，血液在人体里是反复循环的，静脉和动脉是相通的等等，建立了在解剖基础上人体功能的研究方法， 发展出生理学 。到十八世纪， 又 建立起病理学 。首先是莫尔加尼（Giovanni Battista Morgagni）通过解剖700多个病人尸体，发现人的很多疾病都在相应器官有所表现， 有了 大体病理学 。后来有人发现器官由各种组织形成，从组织层面能够找到它的病理原因，于是就 有了组织病理学 。再后来发现组织由细胞组成，魏尔啸（Rudolf Virchow）证明各种疾病都能在细胞层面找到病变，他发表《细胞病理学》，奠定了 现代细胞病理学 的基础。

微生物学的真正建立 则是到了十九世纪，巴斯特（Louis Pasteur）首先证明腐败的原理。本来列文虎克发明显微镜时，已经能够在一滴雨水里看到有那么难以想象之多的微生物，而巴斯特第一次阐明发酵和有机物腐败都是由微生物形成的，而且将细菌和传染病联系了起来。到了十九世纪晚期，科赫（Robert Koch）在 细菌学研究的方法 上有新的突破 。他发明了细菌的固体培养方法，而且能把细菌涂在玻璃片上，染色后在显微镜下进行更细致的观察，这些手段大大推进了对于微生物和疾病关系的研究。当时他也发现、分离和鉴定了很多种致病细菌，包括当时危害最大的结核杆菌，通过病人的痰培养来诊断结核病。他还确定了科赫原则，根据四条原则去鉴定是不是某种微生物引起了某种特定疾病。一直到2003年非典流行，开始时曾对病原体做出过错误的判断，回过头去看，就是因为没有完全遵循科赫制定的原则。

免疫学也得到了大的发展 。最早是用牛痘来预防天花，后来有越来越多的疫苗发明。而且经过研究，发现人体免疫是与血清里很多成分，特别是抗体有关，即体液免疫；还与血液、淋巴、胸腺和骨髓里的各种细胞有关，即细胞免疫。对于自己身体里面出现的不正常细胞，例如癌细胞，也有杀灭作用。而如果它们错误地把一些正常细胞认作不正常的细胞，就出现自家免疫性疾病。

最后是遗传学，即解释遗传的奥秘 。大家都知道孟德尔（Gregor Mendel）的伟大的工作。他通过杂交豌豆的性状观察，发现子体性状与父本、母本的基因有关，而基因是可以分离而且自由组合的，并呈现一定的规律，即分离定律和自由组合定律。但基因到底是什么，孟德尔没有搞清楚。孟德尔最终发表了论文，但没有引起得到重视和承认。直到二十世纪初，摩尔根（Thomas Hunt Morgan）在他的果蝇实验中证明不同基因分别存在于果蝇的4条染色体上，位于同一染色体上的基因连锁在一起，作为一个单位进行传递，而一对同源染色体上的不同等位基因之间可以发生互换，这就是继孟德尔之后的遗传学第三条定律：基因连锁和互换定律。孟德尔和摩尔根发现的上述发现，奠定了遗传学的基础。与此同时期，有很多学者分别深入到南美洲、非洲等地的一些原始部落里，寻找纯遗传相关的疾病，观察患者染色体的变化，发现了相当多的遗传性疾病是与染色体上某一部位基因的改变是有关系的。

▲ 遗传学家孟德尔（图片来源：YouTube）

1953年沃森（James Watson）和克里克（Francis Crick）阐明了染色体的基本结构是DNA双螺旋结构， 从此遗传学发展突飞猛进，医学研究进入分子层面 。分子生物学的兴起，使我们得以对染色体上的DNA分子进行有目标的切割、连接、扩增乃至编辑。1990年美国宣布启动人类基因组计划，到2002年，30亿个碱基对测序圆满完成。然后单核苷酸多态性、表观基因组学、蛋白质组学等研究日新月异，直到美国前总统奥巴马提出建立精准医学，就是依据患者基因分子变化来诊断疾病，并且针对这些变化进行个性化的靶向治疗。这样的目标非常宏伟，但对这个名称我从来是反对的。从传统医学一直到现在，医生看病从来都追求精准，精准程度也在不断提高，但是离真正精准，距离还很远。现在分子生物学有了长足进展，人对自己身体里面DNA的结构、功能和在疾病时的变化有了更多了解，但如果要完全依靠基因改变来诊断和治疗非单基因遗传性疾病，至少从我个人看来，距离还太远，还看不到能够解决的方法。如果有机会的话，可以专门对此开展讨论。

▲ 沃森和克里克发现了DNA双螺旋结构（图片来源：Pinterest）

当然，在现代医学的发展中， 预防医学的地位也很重要。 预防医学的发展是从传染病的调查和研究开始的。比如1854年伦敦霍乱大流行的时候，约翰·斯诺发现某个区域的死亡居民很多，多数都住在一个水井周围，大家都喝来做那口井的水，最后把这个地方的水井关了，这个地方的霍乱死亡就大大减少了。从这样基本的公共卫生调查开始，后来又发展到流行病学，把统计学、社会学等等综合起来。今天，预防医学已经得到了前所未有的发展。

如上所述，医学科学在文艺复兴以后、随着现代科学的发展，进展非常迅速，可以说到十九世纪的中叶，医学理论已经突破许多障碍，达到相当高的水平。然而，一直到 十九世纪后半叶，临床医学和药学仍然严重滞后。 当时在西方，临床上并没什么多少办法治病，只有通过出汗、放血、通便等落后的办法来治疗病患，基本上没有化学合成药物可用。草药还是有的，但也远远没有我们中医药那么发达。正规的药物有什么呢？汞剂是主要的一种，用的是氯化亚汞，俗称“蓝色药丸”。那个时候不管是什么病，能给的只有这个药，可想而知是什么样的效果了。换了当今的医药管理局制度，对汞剂使用肯定是不会被批准的，因为重金属是有毒的，当时也不知道治好了多少人，又治死了多少人。值得一提的倒是鸦片。鸦片用得比较早，十六世纪人类就开始知道用它来止痛、止泻、止咳嗽。当时是天然的，到了十九世纪才能把其中的生物碱提炼出来作为药物。直到1864年、1869年、1888年，才先后能够化学合成巴比妥酸、水合氯醛和索佛那三种用于催眠、镇静的药物。 所以那个时候医生看病主要不是靠药物，而是靠安慰。

除此之外，确实还有用一些别的方法治病的，比如说骨折复位，是有人做的；对感染切开排脓，是有人做的；甚至于膀胱结石，也是有人开刀取的，等等。但对这些大家都不认为是医学，这是匠人干的事，是理发师干的事。实际上直到1700年，法国才同意把外科医生和理发师的行业协会分开，原来都是在一起的。人们认为只有高贵的人才能当医生，医生是“动嘴不动手”的，而那些匠人并不是医生。那个时候没有麻药，做手术，你看这幅油画上描述的截肢手术，是要有那么多人压着病人做的。我们传说中的关公刮骨疗毒，那是华佗做的，那时还有麻沸散—可能关公没有那么伟大，因为有华佗。但是那个时候的西方人要截肢只能这么干。大家看当时设备刀具倒是各色俱全，但这些外科治疗不是属于医生做的。十九世纪四十年代拔牙已经有局部麻醉了，但直到1864年，美国的麻省总医院（Massachusetts General Hospital）才真正做了第一例麻醉下的外科手术，再后来才知道手术器械和手术中怎么消毒，从而避免手术后感染。

一直到十九世纪七十年代第二次工业革命后，科学与技术才开始广泛合作。从此医学突飞猛进，临床医学取得了爆发性进展。 我们今天到医院里去看病，几乎所有用到的药物和技术都是在二十世纪才发展起来的。 我们随便挑几个例子来看。1895年发现伦琴（Wilhelm Conrad Röntgen）射线，几年以后就有了第一例X光检查。发展到今天，和计算机技术结合，有了CT。还有了PET，有了PET和CT的结合，可以把人体里面的病变看得那么清楚，甚至于膀胱里面一个几毫米大的肿块都能够发现和准确定位。

从药物来讲，从青霉素、磺胺药的发现开始，化学合成和生物制药工业越来越快地发展。 美国FDA（食品和药品管理局）仅2015年就批准45种新药上市，现在待批的药物有4000多种，仅仅癌症靶向药就有1000多种在等候审批。

自从麻醉和消毒问题解决以后，外科学就不断取得突破。 首先建立了体外循环方法，心脏直视手术才有可能进行。显微外科从中国1963年的断手再植手术开始，真正在临床上取得了实践。现在十个手指给接起来、手指头和脚趾头接起来，都习以为常，不少县医院都可以做这样的手术了。后来外科又有了进一步的发展。我们某一个器官坏掉修不好了，再换一个别人的器官放上去，也就是器官移植，开创了替代外科。不仅器官移植，细胞也可以移植，比如通过骨髓移植、外周干细胞移植、脐带干细胞移植等来治疗白血病。外科手术以前都是要开刀，我们以前叫外科手术都是叫“开刀”。现在不一定了，有微创手术，不需要在身体上切个大口子，只需要打一个小窟窿，在显微镜下操作。甚至采用机器人，开展更为精准的手术。