秦川论剑｜步步为营，一路坎坷-ECMO支持下完成严重钙化左主干前三叉高危复杂病变1例

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2025-03-21 19:30

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术者：赵朝西安市第九医院业务副院长

点评专家：张勇陕西省人民医院心血管内一科

基本情况

75岁，男性患者，以“间断性胸痛1月”为主诉入院。

1月前无明显诱因出现胸痛，轻微活动甚至静息状态下即出现严重心绞痛，生活质量差，内科治疗效果差，为求进一步诊治来我院。

既往史： 无“糖尿病和高血压”病史。

查体： 血压139/88mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率84次/分，心脏听诊未闻及杂音。

入院检查：

（1）血常规示：HGB 154g/L，PLT 165×109/L，WBC 4.4×109/L；

（2）尿粪常规未检测。

（3）高敏肌钙蛋白T：<0.01Ug/L；

（4）肝功能电解质未见明显异常；

（5）肾功能：UREA 3.91mmol/L，CREA 59mmol/L，URIC 267mmol/L，GLU4.95 mmol/L；

（6）血脂示：LDL-C 1.55mmol/L，HDL-C 0.86mmol/L；

（7）凝血四项/D-二聚体和纤维蛋白（原）降解产物未见明显异常；

（8）NT-proBNP 25.3pg/ml；

（9）心脏超声：EF68%，左室收缩功能正常，舒张功能减低；

（10）心电图。

入院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级（NYHA分级）。给予内科优化药物治疗后，仍有症状心功能Ⅱ级（NYHA分级）。

冠脉造影

左主干、前降支、旋支重度狭窄真性分叉病变合并严重钙化，前降支近段重度狭窄合并严重钙化；右冠1段重度狭窄合并重度钙化，造影即引起崁顿血压骤降。

手术策略与预案

（1）高危复杂病变，三支重度狭窄合并严重钙化，做好旋磨、冲击波球囊等处理钙化的各种技术手段准备；

（2）步步为营，分批次处理血管，减低手术风险，先处理相对简单的右冠，为安全处理左冠系统打下基础；

（3）右冠相对简单，但仍不能忽视其难度，做好旋磨准备，给予临时心脏起搏器保护及IABP血流动力学支持；

（4）左冠系统解剖学结构复杂，且合并严重钙化，处理过程中易出现心血管崩溃，给予ECMO血流动力学支持；

（5）慢血流、无再流会带来严重后果，尽量避免旋磨，首选冲击波球囊克服钙化，减少慢血流、无再流发生率；

（6）左主干真性分叉病变，采取Crush双支架策略；

（7）前降支、旋支开口均高度狭窄，角度大，轻柔操控导丝，避免导丝操作引起急性闭塞；

（8）应用双腔微导管辅助提高导丝通过效率及成功率；

（9）IVUS评估钙化情况，为手术做出合理选择。

手术过程

首次右冠手术在临时心脏起搏器及IABP保护下进行，手术过程未遇到困难，1段植入支架，结果满意，但心绞痛症状改善不明显。

1周后左冠系统手术过程：旋支开口、前降支近段重度狭窄处工作导丝通过困难，明显砂石样手感，耐心操控工作导丝通过病变；IVUS导管无法通过旋支及前降支；旋支血流减慢，2.0mm球囊8atm扩张，

保证血流；1.5mm小球囊无法通过前降支；

冲击波球囊通过性差，不可能通过病变，被迫启动旋磨，为预防慢血流、无再流，同样步步为营，分节段旋磨， 1.5mm旋磨头通过；

IVUS检查示前降支钙化环断裂，旋支无270度钙化，这提示旋支可以直接球囊扩张处理；

前降支2.5mm球囊扩张膨胀良好，造影；

前降支植入支架；

旋支2.5mm球囊扩张膨胀良好，造影；

秦川论剑｜步步为营，一路坎坷-ECMO支持下完成严重钙化左主干前三叉高危复杂病变1例

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