最强证据：再议头孢皮试

近期，一则患者未皮试使用头孢曲松钠后死亡导致医院被判赔偿的新闻刷爆朋友圈，引起了对头孢皮试的又一轮热议。关于头孢类药物要不要皮试、如何皮试等问题一直存在争议，有的主张为避免过敏反应引起安全事件和医疗纠纷都应该皮试，有的认为头孢皮试临床指导意义不大，不应皮试。今天我们就再来一起探讨一下头孢皮试的必要性和意义。

头孢过敏的机制

据报道头孢类过敏反应的发生率极低（0.001%～0.10%），一项回顾性研究数据显示，头孢菌素应用一百多万人次，仅有 19 例过敏反应。头孢菌素的致敏原除β-内酰胺环外，还有其产生的以 R 侧链为主的高分子致敏性聚合物。目前研究表明，头孢致敏与头孢的种类、化学结构、制剂工艺、患者体质、疾病状况等均有不同程度的关系。

与青霉素交叉过敏

长期以来，临床担心头孢菌素和青霉素可能存在交叉过敏。然而，有研究显示，几乎所有青霉素过敏患者都可以安全应用头孢菌素，其原因可能是青霉素过敏被过度诊断，记载青霉素过敏者真正有过敏反应的不足 5%。

美国南加州医疗集团圣地亚哥医学中心的一项回顾性研究报道 66,000 例青霉素过敏史患者中仅有 3 例在应用头孢菌素后发生超敏反应，而 3300 例头孢菌素过敏史患者无一例发生超敏反应。

国内外研究表明若头孢菌素的 R1 族侧链与青霉素具有类似的结构，如第 1、2 代头孢菌素中的头孢克洛、头孢羟氨苄等，则可能存在交叉过敏，而第 3、4 代头孢菌素因结构差异而罕见发生交叉过敏。

皮试的意义和价值

目前对头孢皮试的主要质疑之一是其预测价值较低。Yoon 等 2013 年发表的大样本前瞻性研究显示：1421 例使用头孢菌素的患者，74 例（74/1421，5.2%）出现皮试阳性，未有任何一人用药后出现即刻过敏反应，4 例皮试阴性的患者用药后却出现皮疹、瘙痒等不良反应。作者认为在给药前进行的常规皮试对预测速发型超敏反应是无用的（原文为「not useful」）。

姚晓英等分析了近 10 年国内报道的 121 例皮试阴性后使用头孢类注射剂致过敏性休克的文献资料，其中使用头孢原药稀释后皮试的患者比例为 90.91%，但仍发生了过敏性休克。

英国过敏和临床免疫学会（BSACI）护理委员会指出，头孢菌素皮肤试验未经验证，阴性皮肤试验的预测价值未知。

日本化疗学会等对 2004 年建议停用头孢皮试，基于以下几点理由：无可靠方法、药品质量较前已提高，皮试阳性率远高于实际过敏率。

美国过敏性哮喘和免疫学会（AAAAI）的一份报告认为，由于头孢菌素皮试的阳性预测值尚不清楚，因此，通过头孢皮试阳性排除用药者不准确。

以上数据表明，头孢皮试阳性与实际发生过敏反应的符合率较低，而皮试阴性也有可能发生过敏反应，因此头孢皮试的指导意义和价值较低。

皮试的证据

查阅《中国药典临床用药须知》，没有明确规定使用头孢类前必须做皮试试验。《新编药物学》（第 16 版）记载说明书规定用前皮试应参照执行。

《中国国家处方集》规定用药前是否进行过敏试验，应遵照药品说明书。

《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》未规定头孢用前需做皮试，并指出于对有头孢类过敏史及青霉素过敏性休克史的患者禁用头孢菌素；用药前必须详细询问患者过敏史。

2008 年北京药学会抗菌药物专业委员会发布的《头孢类抗菌药物皮试高端论坛专家共识》认为：如果药品说明书明文规定使用前需做皮试则必须做；如果药品说明书上未明确规定，则需根据患者情况综合考虑是否进行皮试。

英国过敏和临床免疫学会（BSACI）护理委员会建议为：有药物过敏的患者即使皮试为阴性也应进行激发试验确认。同时指出没有个人过敏史的患者不需要做皮试。

查阅美国版、英国版头孢曲松说明书也仅提到患者应报告过敏史，并无皮试规定。

因此，对无过敏史的患者做皮试无明确依据。有过敏史的患者应权衡利弊，区别对待。

皮试液配制

若头孢菌素皮试必须使用原药配制皮试液，用青霉素或头孢唑林替代的做法都是不合理的。《新编药物学》（第 16 版）推荐皮试液参考浓度 300 μg/mL，结果判读参考青霉素皮试规定。也有许多研究用 500 μg/mL 的皮试液，《头孢类抗菌药物皮试高端论坛专家共识》推荐的浓度为 300-500 μg/mL，注射量为 0.1 mL。

《中国国家处方集》附录部分记载头孢皮试液浓度、注射量同《头孢类抗菌药物皮试高端论坛专家共识》，给药途径为皮内注射。

辟谣：许多推文说头孢美唑说明书规定用药前要做皮试，笔者查阅一份原装说明书上标示：使用本品时，原则上应做药物敏感试验。经与生产厂家质量部核实，此处指细菌对药物的敏感性试验，而不是皮肤过敏试验。另外，头孢美唑是头霉素类，不属于头孢菌素。

关键总结

编辑：于昉

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题图：视觉中国