本文作者为武汉大学中南医院麻醉科 陈锋 张宗泽 王焱林* ，本文已发表在《麻醉学大查房》上。
摘要
脑动脉瘤是由于大脑动脉管壁薄弱引起血管局限性扩张或膨胀所致的一类脑血管疾病。脑动脉瘤的常见症状包括头痛、恶心、呕吐、视力障碍及意识丧失等。然而，多数脑动脉瘤破裂前均无临床症状。一般来讲，紧急处理包括改善呼吸和降低颅内压。脑动脉瘤夹闭术可修复血管，目的是在不影响附近其他小穿孔动脉的基础上，将动脉瘤和正常循环隔离开来。围术期并发症包括感染、卒中、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。吸入性肺炎是指支气管内吸入异物（常为胃内容物）引起的一类支气管肺炎。合并吸入性肺炎可增加脑动脉瘤夹闭术患者的手术风险和不良转归发生率。因此，合并重度吸入性肺炎患者脑动脉瘤夹闭术的麻醉管理极具挑战。麻醉管理的重点为维持有效通气和血流动力学平稳、适当补液、控制适宜的麻醉深度、纠正酸碱失衡，预防各种严重并发症的发生，以保证患者安全平稳地渡过围术期和顺利康复。
1. 病例介绍
患者女，52岁，58 kg，主因“ 突发意识障碍10 h ”入院。
体格检查：经脱水治疗后查体：心率（HR）117次/min，血压（BP）97 /75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸频率（RR）28次/min, 吸氧时脉搏血氧饱和度（SpO2）84%。患者神志清楚，呼之可应，可遵嘱动作。双侧瞳孔等大等圆，直径3.5 mm，对光反射灵敏。 颈项强直，颏胸距4横指，心脏听诊未闻及异常，双上肺呼吸音粗糙。腹软，未扪及异常。
辅助检查：颅脑计算机体层摄影（CT）检查示：脑室积血，蛛网膜下腔出血。 胸部X线摄影检查示：双上肺可见班片状模糊影，密度不均，边缘模糊（见图1）。CT示：双侧后交通动脉起始处动脉瘤，左交通动脉瘤破裂可能。
入院诊断：双侧后交通动脉瘤，蛛网膜下腔出血，双肺感染。
治疗：拟行左后交通动脉瘤夹闭术。
2. 麻醉管理
2.1 术前评估
2.1.1 实际麻醉术前评估
2.1.2 术前评估分析
2.1.2.1 吸入性肺炎的定义
2.1.2.2 吸入性肺炎的基本病理改变
2.1.2.3 与吸入性肺炎治疗相关的若干问题
问题一：是否可以使用激素？
全身应用糖皮质激素的价值目前存在争议，糖皮质激素有助于减少炎症反应和稳定溶酶体膜，同时具有保护Ⅱ型肺泡细胞、降低白细胞与血小板凝集反应的作用，从而避免肺实质受到损害，但糖皮质激素同时降低了免疫功能，增加了继发感染的发生风险。目前，针对于重症患者，主张早期应用并早期停药。
问题二：是否可以用碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗支气管？
目前不主张使用碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗支气管，既往实验证明：发生酸性物质吸入性肺炎时，用碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗支气管均会导致肺损伤加重。原因可能为：①冲洗液可使酸性物质向肺组织深部扩散；②酸性物质所造成的组织损伤在极短的时间内即可发生；③ 即使等容量的盐酸（pH值为1.6）和盐水混合均匀，其pH值仅增加至1.8；④ 盐酸和碳酸氢钠溶液的中和反应为产热反应，可能使器官黏膜灼伤。
仅当吸入物质造成了气道堵塞或分泌物过于黏稠才是气管冲洗的适应证。每次冲洗时，滴入5~10 mL生理盐水，然后迅速吸出并给氧，多次重复直至吸出清亮液体。
问题三：如何纠正低氧血症？
大量酸性胃液吸入肺泡，不仅造成肺泡表面活性物质的破坏，而且导致肺泡Ⅱ型细胞的广泛损害、透明膜形成和肺泡萎陷，并增加肺内分流。使用一般方式吸氧，不足以纠正低血氧症和降低肺泡-动脉血氧分压差，应用机械性通气辅以PEEP通气模式（5~10 cm H2O），可获得确切效果。
问题四：该患者肺部和脑部情况是否适用急诊手术？
目前尚无明确的肺功能损伤指征提示患者不宜行急诊手术。考虑到本例患者经药物治疗后，颅内压稳定，但低血氧症未完全纠正且有可能会持续存在，氧合指数已达诊断ARDS标准。若行急诊手术，则有加重术后脑水肿的风险。综合评估患者肺功能和脑功能后，制定以下计划：在维持循环稳定的情况下，密切监测颅内压（放置颅内测压管）和脑功能的变化，每12 小时评估氧分压和PaO2/ FiO2，待PaO2/ FiO2>200 mm Hg，再行急诊手术。
48 h后，患者吸入30% O2，PaO2达72 mm Hg, 氧合指数>200 mm Hg，可即行手术。
2.2 术中管理
2.2.1 实际麻醉术中管理
2.2.1.1 麻醉诱导
2.2.1.2 麻醉维持
2.2.2 术中监测
2.2.3 术中麻醉管理分析
2.2.3.1 呼吸管理
患者肺部病情未完全改善，是术中管理的重点。同时，脑外科手术旨在降低颅内压，并希望使用较低的PaCO2。但过低的PaCO2可导致脑血管收缩，从而影响脑组织的灌注，不利于术后恢复。术中每0.5小时检测动脉血气，根据血气结果的动态变化来调节呼吸参数，使PaCO2维持在35~40 mm Hg左右，即正常值的下限。
2.2.3.2 循环管理
在脑动脉瘤手术中，防止瘤体破裂，维持循环稳定，防止血压波动十分重要。术中监测桡动脉压，在切皮、颅骨钻孔时，应加深麻醉，以避免血压的波动。在分离瘤体时需适当控制性降压，以降低瘤体的张力，预防其破裂。同时，在手术的整个过程中，应使血压维持在正常水平，保证脑组织的灌注，降低术后脑水肿的发生风险。
