作者：姜长春 张天佑 樊宇
单位：包头市中心医院神经内科
1例醒后卒中患者，因左侧肢体无力症状持续加重入院。发病3 h后行头颅磁共振检查提示右侧大脑前动脉供血区急性梗死灶，发病13.5 h全脑全脑数字减影血管造影（DSA）检查发现右侧大脑前动脉A3段闭塞。经动脉溶栓及Solitaire AB支架成形术后血管成功开通，患者在出院时症状明显好转，90 d 改良Rankin 量表（mRS）评分0 分。
大脑前动脉闭塞；动脉溶栓；支架成形
患者男，50岁。因言语不利、左侧肢体无力13 h入我院。患者于发病当天早6时醒后发现左侧肢体无力，当时肢体尚能抬举，1 h后症状加重，下地行走需家人搀扶。发病3 h后于当地医院查头颅MRI，提示右侧额顶叶急性梗死病灶，给予对症治疗后，症状仍持续加重，左侧肢体完全不能活动，语言欠流利。于当天夜间19时转入我院。既往史：高血压病史15年。入院体检：神志清楚，感觉正常，左侧病理征阳性，左侧上下肢肌力0级，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分11分。入院后再次CT检查未发现大面积梗死病灶，与发病3 h头颅MRI梗死病灶部位相同（图1）。随后行全脑数字减影血管造影（DSA）检查（股动脉穿刺时间20：10），结果示右侧大脑前动脉显影差，右侧大脑前动脉A3段血栓形成，胼缘动脉血栓形成，胼周动脉未显影（图2）。考虑患者较年轻，左侧肢体完全瘫痪，复查头颅CT核心梗死面积不大，预期高灌注及出血风险较低，决定行血管内治疗开通血管。
图1 发病当天CT和MRI检查 1A发病3 h头颅MRI显示右侧额顶叶散在急性梗死病灶 1B发病13.5 h复查头颅CT显示与MRI相同部位梗死病灶，病灶无明显扩大
图2 患者入院后行DSA检查 2A右侧颈总动脉造影正位显示右侧大脑前动脉显影差 2B侧位显示右侧大脑前动脉A2段狭窄，A3段显影差 2C微导管超选至右侧大脑前动脉造影侧位显示A3段血栓形成，胼缘动脉血栓形成，胼周动脉未显影 2D微导管超选至右侧大脑前动脉造影正位显示A3段血栓形成，远端分支显影差
诊断：脑梗死，右侧大脑前动脉A3段闭塞；高血压病3级，极高危组。
治疗经过：6F导引导管置于右侧颈内动脉岩段，路径图下，使用Traxcess-14微导丝将Echlon-10微导管送入右侧大脑前动脉A2段接近A3段闭塞部位，撤出微导丝，从微导管内泵入尿激酶40万U动脉内溶栓，溶栓后胼周及腁缘动脉短暂显影后再次闭塞。再次送入微导丝，小心通过闭塞部位，送入腁缘动脉内，微导管造影显示A3段近端血栓，Traxcess-14微导丝接交换导丝接口，将Echlon-10微导管交换出，然后沿微导丝送入Rebar-18微导管，撤出微导丝，送入4 mm×20 mm Solitaire AB支架，定位准确后释放支架，造影显示大脑前动脉A3段远端显影良好，胼缘及胼周动脉显影好，放置支架后观察10 min，复查造影同样显示血流明显改善，决定原位释放支架，术后闭塞段改良缺血性卒中溶栓治疗再灌注分级（mTICI）达到3级（图3）。
术后患者生命体征平稳，言语不清及面舌瘫无明显好转，NIHSS评分仍为11分，左上肢远端肌力1+级，近端肌力0级，左手握力3级，左下肢肌力0级。持续替罗非班4 ml/h泵入共24 h，加用肝素2 ml溶入生理盐水48 ml以3 ml/h泵入12 h。术后24 h复查头颅CT及CT血管成像（CTA）显示右侧大脑前动脉血流通畅，梗死面积无扩大，无高灌注及出血（图4）。随后给予补液，同时加用双联抗血小板药物治疗。术后第2天患者症状开始明显好转，NIHSS评分7分（面瘫2分，左上肢2分，左下肢3分），术后第4天NIHSS评分4分（面瘫1分，左上肢1分，左下肢2分），术后第11天（出院时）NIHSS评分2分（左上肢1分，左下肢1分），90 d改良RANKIN量表评分（mRS）为0分。
图3 支架取栓术中DSA造影 3A尿激酶40万U微导管内给药，胼缘动脉显影 3B 腁缘动脉显影后再次闭塞 3C微导管造影显示血栓部位 3D SolitaireAB 4 mm×~20 mm支架释放 3E 正位造影显示右侧大脑前动脉血流通常 3F 支架解脱后侧位造影显示大脑前动脉血流通畅
图4 术后24 h复查 4A CTA显示右侧大脑前动脉血流通畅 4B~4D头颅CT提示梗死面积无扩大
大脑前动脉病变引起的脑梗死相对较少，临床症状相对较轻。大脑前动脉A1段闭塞，如对侧代偿，不出现症状；但当双侧动脉起源于同一个大脑前动脉主干时，导致双侧大脑半球前内侧梗死，出现截瘫、二便失禁等症状。A2段以远闭塞导致对侧中枢性面舌瘫与下肢瘫，尿失禁（旁中央小叶受损），淡漠、反应迟钝、欣快和缄默等（额极与胼胝体受损），强握及吸吮反射（额叶受损）；皮质支闭塞导致对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍（胼周和胼缘动脉闭），对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状（眶动脉及额极动脉闭塞）；深穿支闭塞引起对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫（累及内囊膝部及部分前肢）。本例患者临床症状为对侧上下肢均等完全偏瘫，很容易定位在大脑中动脉，通过脑血管造影确诊为右侧大脑前动脉病变，这种情况较为少见。
2015年国内外最新指南均推荐时间窗内的急性缺血性卒中在静脉溶栓基础上的支架机械取栓治疗。指南对于颈内动脉末端或大脑中动脉M1段闭塞支架取栓推荐级别较高，而对于大脑中动脉M2或M3段、大脑前动脉闭塞尽管获益尚不确定，经过仔细筛选的急性缺血性卒中患者接受可回收支架血管内治疗可能是合理的(Ⅱb级推荐，C级证据，新推荐)。国内有小样本关于前循环远端动脉闭塞使用支架取栓的研究，其中包括2例大脑前动脉A3段支架取栓，其结论为大脑前动脉支架取栓安全有效，但需要较大样本进一步研究。Pfaff等回顾分析了368例急性前循环取栓患者，其中30例（8.1%）为原发或继发大脑前动脉远端闭塞患者，使用支架取栓血管再通率88%，手术并发症较少，包括3例血管痉挛，1例动脉夹层形成，90 d mRS 0~2分共11例，3~4分9例，认为大脑前动脉远端闭塞取栓可行，血管再通率较高，手术并发症较少。
大脑前动脉远端血管管径较细，血管成角较大，使用取栓支架取栓时路径较长，可能导致血管移位，小血管破裂出血，从而限制了其在大脑前动脉取栓中应用。通过使用较小支架、配合使用中间导管稳定整个系统，取栓动作谨慎、缓慢回撤支架可降低并发症的发生。本例患者在动脉溶栓后大脑前动脉A3段再次闭塞，故决定使用支架取栓，支架放置后血流明显改善，患者即刻症状缓解，但患者发病时间较长，为避免取栓带来的手术并发症，决定原位释放支架，患者临床预后良好。今后针对大脑前动脉取栓的应用还有待进一步探索。
该病例再次证实了急性颅内动脉闭塞性病变（血栓形成）经动脉内再通（血管内治疗）可提高闭塞血管的再通程度，取得良好效果。在开展特殊部位闭塞的血管再通技术时，应更加谨慎，尤其是血管成角大、迂曲严重、管径比较细小，与中间导管距离远、病变性质不明及血管供血区为非重要功能区域或梗塞面积较大的病例。同时依赖更加精准、有效、安全的操作技术和和更合理安全的血管内治疗装置才能安全实施治疗。
点评专家：高连波
中国医科大学附属第四医院神经内科
