免疫治疗转化出击，中晚期肝癌治愈曙光！热烈祝贺替雷利珠单抗晚期肝细胞癌一线适应症纳入国家医保目录

蔡建强教授：从我们对转化治疗的最初认识到如今，转化治疗确实经历了一段非常好的发展历程。首先，转化治疗挽救了大批中晚期肝癌患者，延长了他们的生存期。我国的肝癌患者中，70%~80%初诊时已为中晚期，而可接受手术者仅占20%~30%，在部分地区，这一比例甚至低于20%。根据目前的统计数据，我国中晚期肝癌患者的5年生存率仅为14.1%。

我们从2017年开始转化治疗相关的工作，而免疫治疗自2018年开始在我国正式应用。2017年我们出版了《原发性肝癌诊疗指南》，此后至2024年间，指南已进行过5次更新，并计划在2026年发布第6版。《原发性肝癌诊疗指南》对我国肝癌的整体治疗起到了主要的指导作用，尤其是在系统性治疗方面。

系统性治疗的主要对象是转化治疗的适用人群，或者说是中晚期肝癌患者。通过免疫联合靶向治疗，这部分患者可以长期获益，部分患者可以成功转化，进而获得手术治疗的机会。随着我们对转化治疗的认识加深以及许多新型药物的出现，转化治疗的效果不断提高。国内如卢实春教授率先开展的靶免联合序贯手术治疗，手术转化率已达到47%，这个比例相当高。

目前，国内不同地区间转化治疗的实践存在一定差异，因为我国幅员辽阔，各地区医疗水平不一。对于大型中心而言，转化治疗已经成为常规的诊疗选择；而在偏远地区，转化治疗的推广还不够充分。国际上对转化治疗的认识同样还在不断深化。

转化治疗中不可切除的定义主要有两大方面：一是手术技术上无法完全切除；二是肿瘤学上不可切除，即手术后肿瘤无法完全清除。比如，切除了左侧的肿瘤，但右侧或其他部位仍有肿瘤残留，达不到R0手术（即完全切除）的要求。还有一些患者虽然可以完整切除肿瘤，但肝脏储备功能不达标，比如残肝体积不足30%~40%。而有肝硬化的患者残肝体积则需至少60%，否则术后肝功能衰竭的风险会显著增加。对于实施转化治疗但无法达到R0切除的患者，也并不意味着转化失败，患者还可以从长期的药物治疗中继续获益。

在转化治疗方面，需要有一支强大的多学科诊疗团队（MDT），支持多学科协作的诊治模式，这是个体化治疗的最高标准。我们呼吁各地成立多学科诊治团队，但由于我国各地区医疗水平参差不齐，MDT整体水平也有待进一步提高。MDT团队应包括放射科医生、介入科医生、内科医生、影像学专家、外科专家以及病理学专家，共同讨论患者的具体病情，制定个性化的转化治疗方案，以及围手术期的安全管理策略。目前，新辅助治疗也在积极探索中，这需要高层次、多学科的诊治团队。

中晚期肝癌的转化治疗已得到了广泛的关注，医疗资源也大规模地投入到了转化治疗的临床实践中。根据《“健康中国2030”规划纲要》的要求，至2030年我国恶性肿瘤的5年生存率需提高15%，转化治疗在这一目标的实现过程中将起到积极作用。未来我们将进一步扩大转化治疗的人群覆盖，争取让更多患者获得手术机会，提升生存质量并延长生存时间。

蔡建强教授：替雷利珠单抗进入国家医保目录的重要性毋庸置疑。免疫治疗的出现，特别是免疫联合治疗，极大改善了中晚期肝癌患者的预后。替雷利珠单抗是肝癌领域唯一获批单药免疫治疗适应症的PD-1单抗，也是应用最广泛的PD-1单抗。进入医保后，更多患者将能够负担得起这种药物，并从中获益。

替雷利珠单抗的两项全球研究——RATIONALE-208和RATIONALE-301，在晚期肝癌治疗中的各项疗效指标均表现优异。RATIONALE-208研究中，替雷利珠单抗用于肝癌二线及以上治疗的中位总生存期（OS）达13.2个月。RATIONALE-301研究中，替雷利珠单抗单药一线治疗的客观缓解率（ORR）和完全缓解（CR）率均较索拉非尼大幅提升，中国人群的中位缓解持续时间（DOR）长达42.9个月，这一数据令人振奋。

此外，以替雷利珠单抗为基础的联合疗法，如联合局部治疗和/或小分子激酶抑制剂，在转化治疗中也越来越显示出优势。联合治疗是系统治疗的重要组成部分，我们需根据“具体情况、具体分析”的原则，灵活制定治疗方案，让患者真正从靶免联合治疗中获益。

总之，替雷利珠单抗在肝癌全线治疗中都取得了很好的结果，其疗效强大且安全性高，同时，医保的纳入也使其在用药经济性上更具优势。肝癌主要高发于经济不发达的地区，这些地区的医疗条件相对较差，患者的经济负担较重，替雷利珠单抗纳入国家医保目录无疑是对这些患者的一种保障。

蔡建强教授：转化治疗是肝癌临床实践中的重要议题，也是学术交流中的常见话题。近年来，随着靶向治疗和免疫治疗效果的显著提升，中晚期肝癌的治疗取得了重大进展，这标志着我国在肝癌治疗领域迈出了关键的一步。对于临床医生来说，如何选择合适的患者进行转化治疗，是实现最佳疗效的关键，也是多学科诊疗团队工作中的重要环节。精准把握这一环节，不仅可以提高患者的获益率和生存期，还能提升其生活质量，并在治疗过程中更好地保障安全性。

当前，转化治疗的理念和方法需要在临床中进一步推广。现行的治疗指南对转化治疗的标准和适应症已经有了较为清晰的描述。对于临床工作者来说，掌握患者的适应症并遵循循证医学的原则至关重要，这将帮助我们更好地将转化治疗引入日常诊疗。中晚期肝癌的治疗方向逐渐明确，包括如何确定适宜人群、制定个体化转化方案，以及如何优化多学科协作，都是关键问题。此外，在不同的分期标准下（如中国分期、米兰分期或NCCN指南分期），如何评估转化效果，决定是否可以进行手术，以及术后是否需要辅助治疗，都是需要认真考虑的临床挑战。全程管理中，如何降低治疗的不良反应，特别是免疫相关的不良事件，确保患者在治疗过程中能够获得安全保障，也是我们必须关注的重点。

在转化治疗成功后，部分患者可以接受手术，而有些患者在影像学上达到了临床完全缓解（cCR），病理上实现了病理完全缓解（pCR），如何为这些患者制定后续的治疗计划，也是当前临床实践中需要解决的问题。针对这些问题，许多临床研究正在进行探索，期待未来的研究结果能够为转化治疗提供更有力的支持，使治疗体系更加完善，从而让患者获得更好的预后。

未来，我们仍需持续关注转化治疗的研究进展，特别是在转化治疗失败的情况下，如何选择二线或三线治疗方案，或者是否有增敏药物可以改善治疗效果。我们还需要做大规模的随机对照试验（RCT），为临床指南的更新提供有力的支持。目前，中国转化治疗的理念正逐步得到国际上的认可，国内的相关研究取得了越来越多在国际舞台发声的机会。

随着医疗技术的发展，制药企业在新药物的研发过程中也将带来更多创新疗法，为肝癌患者提供更多选择。相信未来，无论是在转化治疗还是辅助新辅助治疗领域，都会为中国的肝癌患者带来更多希望。