《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》解读丨威科先行

作者丨沈涛 朱韵骋

机构丨北京大成（上海）律师事务所

* 本文为威科先行首发文章，未经授权谢绝转载

三明医改自崭露头角以来，一直是各级、各类医改方案的重点。2024年2月20至21日，新上任的国家医保局局长章轲将京外调研的第一站放在了三明市；5月24日，国家医保局发布《关于进一步推广三明医改经验 持续推动医保工作创新发展的通知》[5]。以上无疑展示了国家医保局一如既往地重视并持续推广三明医改经验的决心和态度。

三明医改，指福建省三明市辖区实施的医改。2012年，三明医改正式启动，首个目标便瞄准虚高的药品和耗材价格。近年来，三明通过 医疗、医保、医药“三医”联动和协同工作 ，再到组建总医院、医保基金“双打包”支付，一系列改革举措组成“组合拳”，理顺医保管理体制，让患者、医院、医生均在改革中获益。2021年3月23日，习近平总书记在三明市指出：“三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。

《工作任务》指出，要“ 因地制宜 学习推广三明医改经验。各地要按照‘腾空间、调结构、保衔接’的路径，结合实际加大探索，推进改革整体联动，促进服务上下协同，深化以公益性为导向的公立医院改革，推动以治病为中心转向以人民健康为中心。支持指导三明医改向 纵深推进 ”。

其中，“腾空间”的途径有以下3条：一是取消药品加成；二是通过开展药品的生产流通实现全流程改革，如实施两票制、集中采购等，降低药品采购流通环节虚高价格；三是规范医疗服务行为，如严格控制不合理检查检验费用等。“调结构”则涉及到调整医疗服务价格，优化重组医院收入结构，使药品、大型检查、检验收入所占比例下降，劳务性医疗服务收入所占比例上升。在经过上述步骤后，旧医疗卫生机制已发生变化，新机制的运行需要各个组成部分的流畅衔接，也就是“保衔接”。具体而言，所调整的医疗服务价格须及时按规定纳入医保支付范围，要衔接好；财政补偿与医院收入补偿，也要衔接好，各种改革措施之间有效衔接后，从而建立科学合理的公立医院运行新机制。

此外，相比2023年的《工作任务》对三明医改只进行了概括性表述：“以体制机制改革创新为动力，进一步推广福建省三明市等地医改经验，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，推进医药卫生事业高质量发展……”，今年的《工作任务》中就推广三明医改经验的措施，以“因地制宜”和“纵深推进”两大关键词指明方向。纵然三明医改的成功具有其一定的特殊性，但其原理在全国是通用的。一方面，医改前三明面临的问题，如患者看病负担重、医疗资源及医保基金浪费严重、医防融合体系不畅等问题，在全国范围内具有普遍性；另一方面，三明医改的目的也具有普适性，即：让药品回归治病功能、让医生回归看病的角色、让公立医疗机构回归公益性质、让医疗回归救死扶伤的本质。

《工作任务》中针对“集采”花费大量笔墨，提及“2024年各省份至少开展一批省级（含省际联盟）药品和医用耗材集采，实现国家和省级集采药品数合计达到500个、医用耗材集采接续推进的目标”。

在吹风会上，国家医保局副局长黄华波亦表示，2024年将继续大力推进医药集中带量采购工作，在地方层面主要覆盖国家组织集采以外，采购金额大、覆盖人群广的“大品种”，在通过提高地方联盟采购系统性和规范性、加强集采执行过程的精细化管理、发挥医保基金飞行检查作用3个方面加大今年的工作力度。

集中带量采购是我国降低药械采购成本的一大重要举措，初衷是在不影响医疗质量的前提下，科学合理付费，规范医疗行为。截至目前，国家医保局共进行了9批国家药品集采、4批国家高值医用耗材集采，连同地方联盟采购，已累计为患者减负5000亿元[6]。与2023年“国家和省级集采药品数累计达到450种”的目标相比，今年集采的范围和力度都将持续扩大。

国家医保局于今年5月20日发布的《关于加强区域协同 做好2024年医药集中采购提质扩面的通知》[7]中也提及，须“扩大联盟范围，形成全国联盟集中采购”。根据吹风会的内容，具体将包括湖北牵头开展中成药集采，河南牵头开展国家组织集采可替代药品采购，三明联盟牵头开展肿瘤和呼吸系统的疾病用药集采，江西和安徽牵头开展体外诊断试剂的集采，福建牵头开展血管组织闭合用结扎夹集采、河北牵头开展血管介入类耗材集采等。此外，今年将指导以上海、江苏、河南、广东为主牵头开展国家组织集采药品联盟接续采购，优化接续采购规则。

此外，由于药品质量直接关系到公众健康和生命安全，针对加强集采中选药品的质量安全监管问题，国家药监局副局长黄果在吹风会上表示，将针对企业进行生产检查，针对上市产品进行产品抽检，持续进行药品安全专项行动，加强药品追溯体系建设，以部门合力实现生产检查和产品抽检两个100%“全覆盖”。

根据《工作任务》，2024年所有统筹地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革，合理确定支付标准并建立动态调整机制。对紧密型医疗联合体实行医保总额付费，完善总额测算、结余留用和合理超支分担机制。开展中医优势病种付费试点。研究对创新药和先进医疗技术应用给予在DRG/DIP付费中除外支付等政策倾斜。

深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节，目的在于实现更有效率的支付，其中就DRG/DIP支付方式改革而言，是国家医保局自成立后便开始全面大力推进的。目前，北京、上海、浙江、等11个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团已经实现所有统筹地区支付方式改革全覆盖，全国有282个统筹地区已经开展了DRG/DIP支付方式改革，完成国家医保局于2021年发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》[8]中提出的阶段性目标。

DRG/DIP付费主要适用于住院患者，可以科学有效进行医保费用管理，降低医疗费用的过快增长。此外，还可以促进医院精细化管理，例如倒逼医院主动降低运营成本，控制不合理用药、过度检查等医疗行为，提高服务效率和降低成本，加强精细化管理。DRG/DIP一定程度上也依赖于医保、医疗、医药的协同发展和治理。

从未来的发展趋势来看，医保基金的最终目标是实现依据医疗机构所提供的医疗服务为患者带来的治疗效果进行付费。未来或将针对不同的医疗服务场景，实行以DRG/DIP付费为主的多元复合式医保支付方式，如对于短期的住院，主要实行DRG和DIP付费；对康复类、精神类等长期住院，主要实行按日付费；对发病机制清楚、临床诊断等较为明确的住院医疗服务实行按单病种付费等[9]。

《工作任务》在第9条中指出，将“根据规划合理设置国家医学中心和国家区域医疗中心”。截止目前，我国已设置13个类别的国家医学中心，国家区域医疗中心项目已发布5批名单，建设了125个国家区域医疗中心、114个省级区域医疗中心。

其中就国家区域医疗中心而言，是为减少患者跨区域就诊、减轻患者负担的重大决策部署，同时也是实现分级诊疗目标的重要举措。但在国家区域医疗中心建设运营过程中，还存在以下几方面问题有待完善：

1、国家区域医疗中心建设目前仍处于探索阶段，制度设计、管理体制等还未明确，也没有指导性意见作为明灯。

2、许多新建院区的国家区域医疗中心在运营初期处于亏损状态，亟需政府在资金投入、政策法规、医疗资源等方面给予一定倾斜。

3、现有政策仅明确，在10年的“协议期”内，国家区域医疗中心产权隶属于输入省，管理权归输出医院，但协议期后的管理权限归属未明确规 定。这对国家区域医疗中心的长期发展较不明朗。

故，《工作任务》特别提及，将“研究制定关于国家区域医疗中心建设的指导意见”。其实这并不是国家层面对此的首次提及，在2023年《工作任务》政策解读中就提到，“国家卫健委将协同相关部门研究制定国家区域医疗中心建设指导意见”，然未见其落地。今年《工作任务》对此的再次强调或许说明，会尽量加快相关文件的出台。

《工作任务》第18条就深化药品审评审批制度改革方面指出，将“制定关于全链条支持创新药发展的指导性文件。加快创新药、罕见病治疗药品、临床急需药品等以及创新医疗器械、疫情防控药械审评审批”。

根据国家药监局发布的《2023年度药品审评报告》[10]显示，2023年药品注册申请受理量和审结量均创近5年新高，全年批准上市创新药40个品种，新批准罕见病用药45个品种，批准儿童用药产品92个品种，临床用药需求更好得到满足。监管部门持续贯通“突破性治疗药物”“附条件批准”“优先审评审批”“特别审批”等四条快速通道，加速推进临床急需、重大疾病防治等新药的审评审批。从2017年6月，中国加入了国际人用药品注册技术协调会（ICH）以来，至今已经采纳实施了全部68个ICH指导原则，这意味着全球同步研发的新药可以按照同样的规则，在我国同步申报、同步上市。目前，已经有创新药利用国际多中心临床数据在我国实现了“全球首发上市”，这可以让我国患者更早更快享受到全球最新的药物研发成果。

而随着本年度工作任务的发布，预计国内创新药、创新医疗器械等审评审批有望再提速。近期，北京、广州等多地发布鼓励支持生物医药产业高质量发展的相关政策。其中，广州市医保局出台《广州医保支持创新医药发展若干措施》[11]，强调创新药的快速进院、临床应用支持、支付渠道拓宽和服务优化，包括对创新药械实施自主议价和单列结算政策。

公共卫生医师的处方权一直是行业内比较受关注的问题，国内部分城市也在探索健全公共卫生医师制度、赋予公共卫生医师处方权。在本次《工作任务》及吹风会中均明确提出开展探索赋予公共卫生医师处方权试点。

国家疾控局副局长沈洪兵表示，近期，国家疾控局会同国家卫健委、国家医保局联合印发试点工作方案，并率先在黑龙江、广东、海南、重庆等地启动了公共卫生医师处方权的试点工作。

针对试点工作的制度设计重点，主要是以下2方面：（1）将公共卫生医师的处方行为纳入临床质量管理体系，要求试点地区严格遵守医师管理、处方管理、医疗质量管理以及医疗纠纷处理等法律法规；（2）聚焦促进医防协同、防治结合，提升公共卫生医师队伍能力，在基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构中选择整体风险可控的部分传染病、慢性病、地方病等病种，为培训考核合格后的公共卫生医师赋予处方权。

未来为更好地实施公卫医师处方权，可以根据公卫医师在医疗卫生机构中具体从事的专业领域和疾病防治内容，授予其相应范围的处方权。同时，卫生行政部门也需制定统一的准入标准，再通过培训和考核等方式，对具备能力的公卫医师授予相应的处方权，促进公卫医师更有效地参与疾病预防和治疗工作，提升公共卫生服务的整体效能。后续拟出台《公共卫生医师处方权管理办法》的征求意见稿。

此外，《工作任务》就数字化赋能医改、健全基本医疗保障制度、推动中医药传承创新发展等往年一再强调的方面再次提及，在本文内不再赘述。总体而言，2024年《工作任务》体现国家医药卫生体制改革的力度和深度在逐年加强，医改正在向纵深持续推进。我们也将继续跟进医改中的各类实践问题及相关政策文件的发布，并与各位读者探讨交流。