高传玉：规范GPI药物应用需要普及共识

GPI类药物中的替罗非班在我国已经有了很长时间的应用经验，在2013年我们发布了《替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识》，当时国内自己的研究较少，主要还是依靠国外的研究来做的。而近年来国内发表了不少高质量的GPI药物相关临床研究和论文，GPI药物应用的经验和证据都有所增加。根据以上数据，我们需要对GPI药物的应用进行更新和规范，让医师应用时有基本的思维方法和途径。经过多次讨论后，在2013年的基础上，我们更新并发布了《2016 GPI中国专家共识》。本次共识的更新首先加入了大量国内的循证数据及用药经验，包括陈韵岱教授牵头的研究、霍勇教授牵头的研究以及在河南省开展的研究，这些数据可以让中国医师更好地理解GPI药物如何在中国人群中应用，包括有效性、安全性、适应证、禁忌证、疗程、剂量等方面。此外，针对不同情况，细化了GPI药物的应用方式，如STEMI、NSTEMI、外科桥接治疗等。对心血管临床医师应用GPI药物具有重要的指导意义。

这次我们发布专家共识，建议广大医师如何应用GPI药物，避免副作用，发挥最大获益。如在心肌梗死中的应用，既往研究中关于心肌梗死的实验室指标较多，其中关键的一项指标是肌钙蛋白，有研究证实对于肌钙蛋白阳性的患者，使用GPI药物可降低死亡率。

当前关于急性心梗的研究，主要基于介入治疗。不论溶栓还是介入治疗，都是非常重要的再灌注方法。但GPI药物应用也同样重要，合理应用能够在再灌注治疗的基础上改善患者预后。如ON-TIME-2研究显示，STEMI患者转诊前应用高剂量替罗非班相比导管室紧急使用，能够显著降低术后30天内MACE事件发生风险和1年内全因死亡风险分别达47％和56％。对于STEMI患者，现在很多医师做完冠脉造影看到有血栓负荷之后才开始使用替罗非班，显然与循证研究和指南推荐是有差距的。对于心肌梗死患者，尽早应用替罗非班能够更好达到血管再通目的，降低心血管事件。

此外，如果存在慢血流或无复流等风险的患者，冠脉内应用替罗非班在国内同样有非常丰富的经验。本次共识特别指出，对于此类高危患者（包括GRACE评分高危和病变高危，如病变部位为左冠状动脉主干、单支开放血管、侧支循环的供血血管和AMI非梗死相关血管等），可以冠状动脉内给药。

ACS患者在使用GPI药物时，需要分病种、分情况对待。本次共识我们总结出以下建议：对于STEMI患者，直接PCI时无论是否置入支架，在无使用GPI禁忌证的情况时，出现下列情况时应使用GPI：患者血栓负荷重、造影出现血流慢、无复流等；患者出现呕吐或处于无法进食的状态，双联抗血小板药物服用时间距直接PCI时间间隔较短或存在氯吡格雷抵抗等；高危STEMI患者可考虑在转运行直接PCI前给予GPI。

而对于NSTE-ACS患者，如果进行保守治疗，双联抗血小板药物及抗凝治疗后仍有高血栓风险时可考虑在冠状动脉造影明确冠状动脉病变情况后应用GPI；具有高危因素且未预先接受足够抗血小板药物治疗的NSTE-ACS患者行介入治疗时，推荐应用GPI；对于缺血高危的患者介入治疗时在接受双联抗血小板药物治疗基础上可考虑应用GPI；具有高血栓风险的NSTE-ACS患者可考虑在介入治疗前给予替罗非班上游治疗；在非高危介入治疗患者，推荐冠状动脉造影后选择性应用；对接受肝素／低分子肝素抗凝治疗NSTE-ACS患者，合并高血栓风险时，可考虑应用GPI。

我们将研究重点集中在中高危的NSTE-ACS人群。在研究中，对于使用双支架术的患者，如果支架膨胀效果不满意，但是又没有办法通过器械弥补的，我们应用替罗非班。从结果可以看出，这类患者如果能持续24～36小时给予替罗非班标准剂量，能够降低患者的心血管事件，减少术后6个月的死亡率。这项研究积累了中高危NSTE-ACS中分叉病变患者应用替罗非班的经验，而且主要在河南进行，为中国人群的应用增添了有力的证据。

中国国土面积辽阔，人口众多。如河南省以农村人口为主，而且不同地区之间救治水平差异也较大。河南每年大约有5万例左右的PCI病例，其中有6～8千例能够行急诊PCI。因此，药物治疗的作用不容忽视，而GPI药物的规范应用存在很大的不足，主要是由于缺少保守药物治疗的经验。GPI药物的应用经验当前主要限于有介入经验的医师，尤其是大型三甲医院的医师。而县区的基层医师本身缺少介入治疗经验，使用药物保守治疗的经验更为不足。在国内，GPI药物中应用经验最多的是替罗非班（欣维宁 ^® ），这个药物使用经验越多、越觉得有效并且安全。因此我们希望在重视血栓性病变的同时，对保守治疗的患者加强宣传教育，规范适应证、禁忌证及使用方法，也是我们未来努力的重点。

目前PCI指南、抗血小板药物专家共识等的发布，对三甲医院的医师指导作用显著，使得临床实践有据可循。而部分患者入院后，医师很难第一时间判断患者是否需要介入治疗，往往在冠脉造影之后才能确定，因此即使在三甲医院，药物保守治疗仍是必要的。在介入治疗尚未普遍开展的基层更是十分重要。目前ACS患者治疗的现状是仍然有大量的中高危患者接受了药物保守治疗，这个现象在县域级地区表现更加明显，而这类患者缺血风险非常高，早期全面抗栓的治疗意义非常重大，所以接受药物保守治疗的患者，还是要根据疾病和患者情况综合评估，制定个体化抗栓治疗方案。在共识制定完成后，则需要提高宣讲力度和频率，让有经验的医师带着病例去基层普及用药知识，分享个人经验，从而提高用药规范程度。