郭瑞霞教授：妊娠滋养细胞肿瘤，可被化疗攻克的癌症

郭瑞霞 教授

主任医师、教授、医学博士、博士研究生导师
郑州大学第一附属医院妇科主任、妇产医学部主任
中华医学会妇科肿瘤分会委员
中国医师协会妇产科分会委员
中国优生科学协会生殖道疾病临床诊治分会常委、CSCCP常委
河南省医学会妇科肿瘤分会候任主任委员
河南省医师协会妇产科分会副会长
河南省抗癌协会妇科肿瘤分会常委
《中国妇产科临床杂志》、《现代妇产科进展》编委
《中国实用妇科与产科杂志》特邀编委
主持有国家自然科学基金、教育部新世纪优秀人才项目等多项课题 

葡萄胎是一种异常妊娠，来源于胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而并非肿瘤，是一种良性病变。我国葡萄胎的发病率为0.81‰，而多次妊娠的患者发生葡萄胎概率更高，近年随着二孩政策开放，高龄妊娠妇女增多，葡萄胎和妊娠滋养细胞肿瘤的发生有抬头趋势。 

目前葡萄胎主要治疗手段是清宫，清宫后需要送病理检查并严密随访，完全性葡萄胎具有16-20%的几率恶化为妊娠滋养细胞肿瘤，对具有高危因素的患者建议进行预防性化疗，但是FIGO （国际妇产科联盟）指南2000年版对预防性化疗持保留态度，未来需要更多研究数据来证实。另外对于高龄无生育要求的患者，也可以考虑全子宫切除，但切除后仍有3-5%的复发风险，所以需要定期随访。

FIGO2015妇瘤报告显示，约有50%的妊娠滋养细胞肿瘤继发于葡萄胎，其他的可能继发于自然流产、异位妊娠或足月妊娠。妊娠滋养细胞肿瘤有侵蚀性葡萄胎、绒癌和中间型妊娠滋养细胞肿瘤三种类型。一般指的是前两种。妊娠滋养细胞肿瘤的主要治疗手段以化疗为主，必要时辅以手术和放疗；中间型妊娠滋养细胞肿瘤比较特殊，以手术为主、化疗为辅。

妊娠滋养细胞肿瘤的化疗方案取决于FIGO分期分级（表1）以及是否高危。另外根据FIGO（WHO）评分系统（表2），6分以上为高危，6分以下为低危。 

表1 妊娠滋养细胞肿瘤的FIGO分期和分级

表2 FIGO（WHO）预后评分系统

近年妊娠滋养细胞肿瘤治疗进展显著，北京协和医院作为全球有名的妊娠滋养细胞肿瘤中心，对1985-2015年的1711例初治妊娠滋养细胞肿瘤患者进行回顾分析，完全缓解率可达93.7%，2001-2015年相对于1985-2000年死亡率显著下降（1.6% vs 4.7%P＜0.001），亚组分析该差异仅存在于III期高危患者中。低危患者的治愈率更高，辽宁省肿瘤医院回顾2002年1月-2016年12月204例低危患者，总体治愈率可达98.0%。所以，患者要积极采取诊疗措施，以期获得更大获益。

高危妊娠滋养细胞肿瘤的治疗以联合化疗为主，常见的方案有“双枪”FA方案；“三炮”FAV方案以及“四联”如FAVE方案，对于耐药或复发难治的可以考虑EMA-CO或EMA-EP方案，必要时辅以手术切除病灶才能达到治愈的目的。

妊娠滋养细胞肿瘤的化疗能带来极高的治愈率，但往往也伴随着严重的毒副作用，比如血液系统如白细胞、血小板的下降；胃肠道反应的恶心呕吐、肠炎；肝肾功能损伤等，需要采取相应的支持治疗手段对症处理。浙江大学医学院附属妇产医院，对22例高危妊娠滋养细胞肿瘤患者的150个疗程EMA-CO方案分析发现，主要毒副反应血红蛋白降低发生率为96%（144/150)、脱发发生率为 57.3%（86/150) 、III-IV 度中性粒细胞减少发生率为 17.3%（26/150)。其中中性粒细胞减少往往会引起严重的感染，同时会导致化疗剂量的降低或给药延迟，从而会影响患者的化疗疗效，为了保证化疗的足量足周期进行，可以在化疗后24小时使用长效升白药物聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF）预防中性粒细胞降低，保障化疗方案顺利实施。 

近年葡萄胎和妊娠滋养细胞肿瘤的诊断、治疗以及支持治疗手段不断丰富，给患者带来了更高的疾病缓解率和更好的生存质量。所以医生要教育患者积极诊疗、并在诊疗期间采取恰当的支持治疗手段，则患者获得疾病完全缓解的概率是极高的。