【CHRS2017】吴书林教授：右心室特殊部位室性心律失常机制及导管消融

　　VA可分为器质性与特发性两大类，比例分别为10%和90%。其中，后者又可根据不同起源部位进一步分为右心室流出道（RVOT）、ASO、左心室流出道（LVOT）、肺动脉（PA）、TV及心外膜起源的VA。其中，以前两个部位起源的VA更为常见。对于其他相对比较少见的右心室特殊部位VA，我们有必要了解其局部解剖、病理生理机制及特点，进而实施有效的导管消融。

肺动脉窦起源VA

　　肺动脉窦位于主动脉瘘的前侧、上方及左侧，左窦水平位置最低。心心室与肺动脉联接底部存在心心室肌延伸（VEM），肺动脉内VME的发生率为50%~70%。肺动脉起源的VA心电图特点是下壁导联、aVL/aVR导联、V2导联的R/S比值明显大于RVOT。该类型的VA采用常规方法消融部分有效，但容易复发。采用倒U法进行消融，有助于增加组织贴靠性，保持导管稳定；并可选用Lasso导管指导标测与消融。需注意的是在消融过程中要注意功率及阻抗的变化以避免肺动脉瓣及左主干冠状动脉。

右心室乳头肌起源的VA

　　有报道显示，该类型VA的发生率约为4.7%，特点是容易突发室颤。与RVOT起源的VA相比，其QRS波更宽，消融时25%成功靶点可记录到P电位。临床实践中，可通过心腔内超声探寻有效的消融靶点。

圆锥乳头肌起源的VA

　　圆锥乳头肌属于间隔乳头肌的一部分，尸检发生率可达82%。对于圆锥乳头肌起源的VA可采用心腔内超声进行证实。

调节束起源的VA

　　调节束是室上嵴与三尖瓣前乳头肌之间的肌束，游离于右心室腔内，内有右束支主干行走。心电图特点是可以诱发室颤，II、III、aVF导联Q波向下，电轴左偏。标测及消融时50%成功靶点处可记录到类似P电位。

三尖瓣环起源的VA

　　有报道显示，其发生率占特发性VA的8%。与RVOT起源的VA相比，三尖瓣环起源的VA心电图aVL导联QRS波多为正向。消融时常规跨三尖瓣到右心室进行消融，大部分患者可获得成功。但是，有些患者消融时要在瓣下进行反弯或采取颈内静脉途径。吴教授的团队开展的观察研究显示，经锁骨下途径也是非常不错的选择。

　　最后，吴教授强调，右心室特殊部位起源的VA射频消融首先要熟悉局部解剖结构，充分应用三维标测和心脏内造影或心腔内超声进行消融部位的指导，关注和重视标测过程中的局部异常电位。此外，不同部位VA的导管操作可能需要有所不同，但都需要保证成功率、安全性及减少并发症。