ICC 2017｜郭丽君：冠脉微循环血管疾病的治疗进展

冠脉循环的结构组成

冠状动脉循环由三个功能不同的部分构成：（1）最近端的心外膜大血管，直径500 μm～5 mm，主要起容量及传导作用，仅提供很小的血流阻力。当动脉硬化斑块限制冠状动脉血流时，则导致显著的跨病变压力阶差，产生明显的心外膜冠状动脉阻力。（2）前小动脉，直径100～500 μm，对心肌血流仅产生有限的血管阻力。（3）小动脉，直径＜100 μm，血流通过这部分血管后，将有显著的压力丢失，是冠状动脉循环主要的阻力血管。前小动脉和小动脉组成微循环，又被称为冠状动脉阻力血管。

心外膜冠脉阻塞

以前普遍认为心外膜冠脉阻塞是引起心绞痛的病因，急性血栓形成引起心外膜冠脉闭塞是急性心肌梗死的病因。所以，在心血管领域的研究一直聚焦于对心外膜病变的诊断和治疗，通过冠脉造影，对有显著狭窄者给予有效的干预。然而心外膜冠脉狭窄或阻塞似乎并不能解释所有心绞痛的发生。高达49％的患者虽然有心绞痛症状且运动负荷试验阳性，但冠脉造影未能发现有明显阻塞的血管。高达5％～50％的患者在血运重建后，却未能实现心肌再灌注，出现“无复流”现象。在成功血运重建的患者中，排除其他因素，仍有高达30％～60％的患者存在持续性心绞痛或劳力诱发心肌缺血的证据。

微血管功能障碍

新的2013年ESC稳定型心绞痛指南定义的稳定性冠心病：固定或动态心外膜冠状动脉狭窄；微血管功能障碍；局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛等以上机制可能重叠，并随着时间的迁移改变所导致的由运动或应激引起的胸部症状。与2006年ESC稳定型心绞痛指南相比新增了微血管功能障碍。

原发性微循环异常是指无心肌病和无明显冠脉病变，包括微血管重塑、内皮功能不全、平滑肌功能不全。合并阻塞性病变的微循环异常是指心肌病合并无明显冠脉病变，包括微血管重塑、平滑肌功能不全、壁外压迫、舒张期的灌注时间缩短、血管壁渗透、血管稀疏、血管周围纤维化。合并阻塞性病变的微循环异常还包括明显冠脉病变。以及医源性微循环异常包括管腔阻塞、植物神经功能紊乱等。

冠脉微循环血管疾病研究进展

Circulation 2015年发表的一项研究发现，近20％的阻塞性冠脉病变胸痛的原因是由于微血管功能障碍。通过研究冠脉血流速度储备，发现冠脉显著狭窄的冠心病患者有约60%也同时患有微血管病变。另一项关于经FFR指导的PCI及CABG手术的研究指出，术后仍后20％的患者存在心绞痛。Circulation 2014年发表的一项研究指出，微循环障碍引发的心绞痛患者，其主要心血管事件的发生率也高于普通心绞痛患者。对于心肌梗死的患者，一项行冠脉内心肌声学造影的研究发现，合并微血管病变患者PCI后预后不佳。北京大学第三医院的研究也指出，STEMI-PCI术后即刻微循环功能障碍与患者的预后不佳相关。糖尿病患者微循环功能障碍多发，尤其是在合并蛋白尿的情况下。同时，高血压患者也是微循环障碍伴发的高危群体，约有35％的高血压患者存在微血管病变。

微血管疾病的治疗

微血管疾病的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。非药物治疗有运动、认知行为疗法、经皮电神经刺激等。药物治疗主要使用传统的抗心肌缺血药物，如β受体阻滞剂，钙离子通道拮抗剂；若效果不佳，可选择性的使用二线药物，如雷诺嗪、尼可地尔、曲美他嗪等新型抗心肌缺血药物；或结合降低伤害性感受的黄嘌呤类、三环类药物进行治疗；最后对于难治性心绞痛可选择介入治疗。