一句口诀，巧妙避免硝普钠的七种「死」法

丁香园临床用药指南 · 公众号 · 药品 · 2017-12-07 20:45

正文

古人云：「用药如用刑，刑不可误，误即于人命，用药亦然，一误便隔生死。」作为高血压急症和急性左心衰的常用药物——硝普钠，您用对了吗？

认识硝普钠

硝普钠，化学名为「亚硝基铁氰化钠二水合物」。其化学名中有三个吸睛点：

「铁」为其红色来源（粉红色结晶性粉末）；
「氰」为其毒性来源；
「亚硝基」则与其药理作用及稳定性密切相关。「亚硝基」在血管平滑肌内代谢产生一氧化氮（NO）扩张血管，故为硝基血管扩张药物，可以起到降压、缓解心衰之效。同时，「亚硝基」决定了硝普钠「见不得光」，药品需要严格避光保存，输液时应使用避光输液器。

硝普钠的七种「死」法

硝普钠只宜静脉滴注，静脉滴注后立即达到血药浓度峰值，峰值水平则随剂量而定，给药后几乎立即起效并达到作用高峰，静滴停止后作用可维持 1~10 min。因其起效迅速在抢救工作中颇受青睐。

那么使用时需要注意什么呢？我们来看看下面这则案例：

80 岁男性患者，20 年来经常发生胸闷、气短、心慌，近日加重入院，查体双肺布满湿啰音，气管插管后抽出大量血性痰，血压 106/60 mmHg，给予硝普钠治疗。然而，患者最后死亡。为什么会这样？

我们一起来找茬。

死亡原因一

硝普钠不推荐选用 NS 配伍，临床常用 5% 等渗葡萄糖。说明书中虽然未明确指出硝普钠不可以与 NS 配伍，但是却只明确给出一种溶媒，即 5% GS。究其原因，还是得从结构说起：

硝普钠分子式：Na2[Fe(CN)5NO]·2H2O，加氢氧化钾加热可分解，说明硝普钠在酸性溶液中稳定性会好些，而 NS 的 PH 较高，5% GS 则成弱酸性。再则，钠盐摄入对硝普钠适应证的病人不利，也可成为不宜并用的解释之一。

虽然未曾见过使用 NS 溶解产生不良反应的报道，但是，以前没有不代表以后没有，而且，一旦产生医疗纠纷，「使用 NS 溶解」便将成为可圈可点之处，毕竟属于超说明书用药了。

所以，安全起见，建议大家还是使用 5%GS 吧。

死亡原因二

小护士借硝普钠的静脉通路静推了一只西地兰，血管堵了。西地兰，即去乙酰毛花苷，是毛花苷 C 的脱乙酰基衍生物，与硝普钠混合后出现混浊、沉淀、产气、变色或药物分解，不可在同一容器中混合给药。抢救病人固然心急，但是切勿「慌不择路」，硝普钠还是专药专路的好。

死亡原因三

患者血压低，用完硝普钠，休克了。《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》明确指出，血管扩张药物用于急性心衰早期阶段是否适宜，需要评估患者的收缩压。收缩压＞110 mmHg 的患者通常可以安全使用；收缩压在 90-110 mmHg，应谨慎使用。而收缩压＜90mmHg，应禁忌使用，因可能增加急性心衰患者的病死率。

安全起见，收缩压低于 110 mmHg 时，还是尽量避免使用硝普钠吧。有经验的医师，可以同时加用心肌正性肌力药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。因此，心衰伴有血压过高难以控制时，考虑硝普钠控制血压，以减轻心脏后负荷。急性心衰纠正时，首选的还是袢利尿剂呋塞米。

小贴士

急性冠脉综合征伴心衰时宜用硝酸甘油，心衰在血压不低时宜用硝普钠。前者属于硝酸酯类，后者为硝基扩血管药物。两者输注时均需避光。硝酸甘油更容易产生耐药性，使用时需要注意 PVC 塑料容器对硝酸甘油的吸附性。宜选用玻璃输液器，或用聚乙烯（PE）及聚烯烃塑料容器。

死亡原因四

滴速过快，血压骤降，心律失常了。硝普钠静滴起效快，瞬间达到血药浓度峰值，因此可用于高血压危象。然而，「欲速则不达」，血压下降过快却是不宜，容易诱发心律失常，甚至导致不可逆的缺血性损伤或死亡。

一般情况下，初始阶段（数分钟到 1 小时内），血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的 25%。在随后的 2-6 小时内降至安全水平，一般为 160/100 mmHg，如果可以耐受这样的血压水平，临床情况稳定，则在以后的 24-48 h 逐步降低血压达到正常水平。心衰使用硝普钠时亦要注意根据血压调整合适的维持剂量，以保证重要脏器的灌注。

解决方案

1. 使用输液泵给药以便控制滴速。降压时常规给药速率为 0.5-10 μg/kg/min。

2. 开始剂量 0.5 μg/kg/min，根据疗效以 0.5 μg/kg/min 递增，常用维持剂量为 3 μg/kg/min。

3. 如果静滴已达 10 μg/kg/min，经 10 min 后降压效果仍不理想，应考虑停药，改用或加用其它降压药。

死亡原因五

滴速过快，中毒了。

滴速过快，除外引起血压的急剧下降外，还可能导致氰化物中毒。这是因为硝普钠的亚铁离子立即与红细胞膜上的巯基团发生反应，释放出氰化物，氰化物在肝中进一步代谢为硫氰酸盐。

解决方案

1. 重在预防：不建议长时间使用，一般来说应用不建议超过 72 h。血压/心衰一旦控制，应该逐步换做口服降压药/口服扩血管药控制血压/心衰。

2. 若有氰化物中毒征象，可吸入亚硝酸异戊酯，静滴亚硝酸铵或硫代硫酸钠，以助氰化物转为硫氰酸盐而降低氰化物血药浓度

死亡原因六

患者肾功能不全，中毒了。