作者 | 麻醉小鱼
来源 | 医学界麻醉频道
腰硬联合麻醉是现今手术中最常用的区域阻滞麻醉，俗称“半麻”。其起效迅速，作用完善，可操控性强，术后恢复快，被广泛应用于下腹部、会阴部及下肢手术。
腰硬联合麻醉大致分成以下三步：
1. 硬膜外腔穿刺，其成功标志是硬膜外针负压的出现；
2. 蛛网膜下腔穿刺，以脑脊液顺畅地流出、回抽无血为成功标志；
3. 硬膜外管的置入，以软管置入无阻力、回抽无血说明成功；
这三步任何一步的失败都意味着腰硬联合麻醉的失败。如达不到以上三步，则需考虑单纯腰麻、单纯连续硬外麻醉，换间隙重新穿刺，必要时甚至改用全麻。
那么，有哪些常见的情况会导致腰硬联合麻醉操作的失败呢？
“ 老师，抵到骨头了，怎么办？”
记得第一次打腰硬时，虽然在脑中已经反复对着视频练了 N 次操作流程，自信满满地自告奋勇。
然后……然后就抵到骨头了，怎么办怎么办？当时瞬间懵了，第一步都没完成，又不敢随意地调整针头。
和老师四目相对。然后就没有然后了。老师看了下我的进针路径，直接把硬外针拔出来重新穿过，整个过程行云流水，末了告诉我一声“针打偏了”。
带着深深的羞愧，我的第一次腰硬就这样落下帷幕。抵到骨头，这是新手最常见的一种情况，即使熟练腰硬后，由于病人腰椎情况的不同，这种情况也时有发生。
抵到骨头最重要的一个原因是：操作者定位不准及针打偏了。次要的原因有：患者曾有过腰麻史腰椎间隙瘢痕，老年患者韧带钙化等。
首先是确保正中入路。一般我们都是选择 L2 - 3 或 L3 - 4穿刺，以髂后上棘水平线与后正中线为交点，向上触摸到一个软的间隙即为 L3 - 4。然后垂直于患者背部入针。有以下几项需要注意：
① 后正中线的确定
由于一些患者赘肉过多，间隙并不好确定，这时准确判断后正中线就格外重要。判断的小技巧有：通过拇指按压棘突，选取两棘突中点作一垂直线，通过食指和中指用力沿脊柱滑行，两指中间线即后正中线。
② 入针路径
注意是垂直于患者背部，不是平行于地面入路。这时要格外注意患者的体位，有些患者侧卧时是偏向前的，所以相应的入针时针尾应向上翘。
③ 还记得解剖学中讲的脊柱的解剖特点不？
胸椎棘突呈叠瓦状，腰椎棘突近水平状。一般而言，穿刺点与入针路径正确后垂直入针是可以穿到硬膜外的。偶有抵到骨质，结合考虑两棘突中点相对锥孔会偏下些，应向头侧调整入路。
④ 存在韧带钙化的情况
调整入路时应先退针再行探路，避免同一点上下左右探路造成组织损伤。熟练者可以使用旁正中入路，避开钙化韧带。
⑤ 腰硬包里的局麻针头一般长4 公分，尽量用它来探路，以避开骨质。
“咦，怎么才进针 2 公分就有负压？”
我扫了一眼眼前这胖大妈的体型，怎么说硬脑膜都不可能这么浅的吧！
对于新手而言，为保证避免穿透硬脑膜，老师一般会要求一毫米一毫米地进针并测负压。那为什么一开始就能见到“负压现象”呢？
其实这并不是真的负压。脊柱外解剖结构：棘上韧带 - 棘间韧带 - 黄韧带。然而韧带外还有肌肉组织和脂肪组织，当穿到脂肪组织或肌肉间隙时，空气是可以顺利推入不回弹的，这就出现了假负压现象。
熟知脊柱外的解剖结构，按正常体型的成人来说，L3 - 4 间隙硬膜一般距离背部皮肤4 - 6 公分。皮肤下 2 - 3 公分可达韧带。所以，局麻后一开始进针 2.5 公分一般是安全的，之后就要一毫米一毫米的进针测负压。
① 结构好的患者，硬外针入韧带会有明显“ 咔咔咔 ”的声音。
② 入针后松开针，入韧带的针会保持垂直插入，而未入到韧带针尾则会向下倾斜松弛。
“穿刺成功了，怎么腰穿针置入后没脑脊液？”
腰穿针置入后无脑脊液这种情况，一般归咎于硬膜外穿刺时入路不够正中，也就是擦了硬脑膜的边却穿不中蛛网膜。
一开始有液体流出，但流着流着就停了。遇到这种情况就需要重新硬膜外穿刺了。有以下可能的原因：
① 打偏了；
② 患者颅内压偏低；
③ 腰麻针斜面贴于神经根。这种情况还可以稍微补救：嘱病人低头增加颅内压、将腰麻针斜面朝向脊髓侧、调整腰麻针的深度，使脑脊液顺畅流出。当然，如果还是流出不畅不要勉强注腰麻药，换间隙重新穿过吧。
“终于成功了，怎么管子置入困难？
管子倒是置入了，回抽见血……”
硬膜外导管置入困难或置入后有回血也是时有发生的。常见原因有：硬膜外穿刺针斜面过深过浅都可能引起置管不顺；操作过程中病人体动，置入腰麻针时动作粗鲁致硬外针位置偏离；导管过硬，置入时易穿破硬膜腔静脉丛，尤见于孕妇这种静脉丛处于扩张状态的病人。
置入困难时：
① 可以先上下轻轻摇动硬外针以调整斜面方向，尝试置管；
② 仍置不入则接注射器稍退针测负压调整硬外针的深浅，一般都可以成功置入硬外管。
最尴尬的莫过于以为所有的操作都完成了，一回抽见血。那么，回抽见血是不是意味着所有的操作都作废？分情况考虑
① 如回抽出的只是带了点粉红色，说明破损的只是小静脉，注意监护病人情况控制局麻药剂量也并无大碍。
② 再比方说，术程较短的手术如 TURP、剖宫产这种一小时内就能完成的手术，单纯腰麻也就足够了。剖宫产术后改静脉镇痛。
说了这么多，到底要注意哪些点才能最大程度的保证腰硬操作的成功呢？
1. 确保正中入路
这是重中之重。定位与穿刺路径的准确，是整个流程顺利的基本保证，不管是硬膜外穿、腰穿、还是置管、避免出血都将受益。
2. 熟知腰硬不顺时的处理措施
最常见的情况和应对措施请看上文。
3. 整个操作过程要注意确保硬外针位置的固定
穿不中、穿出少量血、置不入管那都不是什么大事，你要手一抖把病人蛛网膜给打穿了，那可是会影响术后的。
4. 记得三次回抽，避免局麻药中毒，全脊麻，保证腰麻效果
第一次是局麻时回抽无血，第二次是打腰麻药时回抽脑脊液顺畅，第三次是置管后回抽无血无脑脊液;
5. 放宽心态
须知，腰硬麻操作毕竟是盲穿，盲穿就不能百分百避免穿刺失败。再者，其实即便会失败，那也都有相应的处理措施。调整好自己的心态，操作稳准柔。再不行，我还有上级帮忙处理嘛。
6. 别硬着头皮死撑
遇到病人痛觉敏感体动依从性差、患者脊柱畸形、肢体创伤无法配合摆体位、椎孔小韧带钙化严重的，不要勉强，这时只要紧紧抱住上级医生的大腿就行了。
参考文献：
1. 张景萍，方亮，王君娣，2465例腰硬联合麻醉应用中麻醉失败及并发症探讨[J].中国医学创新，2011,8（12），174-175.
2. 朱立 王艳姿，腰硬联合麻醉一次操作失败原因分析[J].中国现代医药杂志，2013,15（7）,76-77.
3. 王勇，腰硬联合麻醉应用中的麻醉失败与并发症分析[J].中国卫生标准管理，2015,6（5）,21-22.
