在近期的会诊中遇到一个比较
“
有趣
”
的病例,之所以
“
有趣
”
是因为这个病例有一些
“
有趣
”
的细节,而正是这些
“
有趣
”
细节的决定了患者的转归。下面我们一起来看看这个病例。
患者男性,
56
岁,
60kg
,
165cm
,因
“
车祸致意识障碍
9
小时
”
入院;既往史无特殊。入院诊断:多发性大脑挫裂伤(双侧额叶、颞叶)、外伤性蛛网膜下腔出血、多发颅骨骨折(额骨、顶骨)、额部头皮裂伤、创伤性湿肺、双侧胸腔积液。
2019-12-24
行
“
双额骨瓣开颅,脑挫伤脑内血肿清除术
”
、
2019-12-25
行
“
左颞脑挫伤脑内血肿清除术
+
去骨瓣减压术
”
,手术前插气管插管、深静脉置管、尿管。
2019/12/7
、
2019/12/8
回报痰中检出肺克
2019/12/23回报血中检出的肺克
评估感染灶
肺部感染:患者存在肺部感染的高危因素:肺部创伤、严重的颅脑外伤(意识的改变)、气管插管机械通气。同时患者有明确的肺部感染的临床表现、感染指标变化、影像学变化及微生物学资料,肺部感染可以确定。
血流感染:患者存在血流感染的高危因素:深静脉置管;同时有明确的临床表现:发热、寒战,当天的感染指标升高、血培养找到革兰氏阴性菌;明确的微生物学证据:肺炎克雷伯菌,血流感染可以确定。
评估微生物
肺炎克雷伯菌。
评估病情
2019-12-20患者出现了一过性的体温升高,原本稳定的呼吸功能,在当天出现了血氧饱和度下降。
评估耐药
早期的肺部感染为全敏感的肺炎克雷伯菌,而后期出现的血流感染则为头痛的CRKP。
评估抗感染治疗效果
2019-12-04至2019-12-12针对头孢曲松治疗是有效的,但从2019-12-13开始,血象成缓慢上升的趋势,即便换成头孢哌酮舒巴坦效果也不理想。怀疑血流感染的第一时间换用的美罗培南治疗有效。
2019-12-04
至
2019-12-12
头孢曲松治疗有效,但从
2019-12-13
开始感染出现波动换成头孢哌酮舒巴坦效果也不理想,这个现象的原因是什么?
分析
:
早期是全敏感的肺炎克雷伯菌是疗效满意的重要因素,
2019-12-13
开始出现的血象缓慢升高的原因有两个:首先与肺部损伤的基础相关,其次与可能产生耐药的肺克有关。头孢哌酮舒巴坦
3.0g q12h
的治疗方案对敏感的肺克可能有效,但对于耐药的肺克而言治疗效果就有限了。
血培养检出的
CRKP
中碳青霉烯的
MIC
,亚胺培南
MIC
=
1μg/ml
、厄他培南
MIC≥8μg/ml
、美罗培南抑菌圈的大小为
15mm
均提示为耐药,亚胺培南
MIC
值是
1μg/ml
为什么也报耐药?
分析
:
这是
VITEK2 compact
的
AES
专家系统作出的修改,厄他培南、美罗培南均为耐药的情况下,专家系统会把亚胺培南的敏感性修改为
“R”
。
为什么血培养提示是
CRKP
,而美罗培南
1.0g q8h
的治疗方案在
2019/12/21
至
2019/12/23
期间治疗有效的?
分析
:
这个还是要回到药敏结果来看,亚胺培南测定的
MIC
值为
1μg/ml
,美罗培南提示耐药,一般情况下亚胺培南和美罗培南的敏感性是相似的,通过这个看似有点矛盾的结果,个人推测虽然提示对美罗培南耐药,但其
MIC
值相对偏低是美罗培南
1.0g q8h
有效的原因之一,这里需要特别强调的一点是,这个仅仅是推测。
美罗培南
1.0g q8h
的方案继续吗?
分析:
CRKP
的治疗是需要通过增加剂量、延长输注时间、联合用药的方式来进行治疗的,虽然目前治疗方案虽然有效,但还是有失败风险的,因此可以先通过延长美罗培南输注时间的方式来提高治疗效果。
深静脉置管是否拔出?
分析:
深静脉置管是血流感染发生的高危因素,应该尽快拔出。
意见1:拔出深静脉置管。
意见2:美罗培南1.0g q8h,泵入给药3h;停用万古霉素。
体温
感染指标
治疗方案调整的结果是满意的,
“
故事
”
告一段落。
2020-01-02
患者再次出现发热,当天送血培养,
2020-01-04
微生物室电话提示有革兰氏阴性菌生长,
2020-01-06
培养结果为铜绿假单胞菌。
评估感染灶
肺部感染:肺部感染的高危因素仍然存在,
2020-01-06CT
仍提示双肺多发渗出、实变病灶;左侧胸膜腔积液,伴左下肺压迫性肺不张表现,肺部感染是明确的。
血流感染:深静脉置管虽然已经拔出,但在发热当天的血培养提示检出铜绿假单胞菌,感染指标升高明显,血流感染也是明确的。
评估微生物
铜绿假单胞菌(
XDR
)。
评估病情
患者出现了体温升高,但呼吸功能基本稳定。
评估耐药
XDR。
评估抗感染治疗效果
2019-12-21
至
2019-12-29
美罗培南治疗是有效的,
2019-12-30
至
2020-01-01
体温呈现逐渐上升趋势,
2020-01-01
至
2020-01-06
呈现高热状态,感染指标也明显升高,美罗培南
1.0g q8h
(泵入
3h
)治疗无效,必须进行治疗方案的调整。
深静脉置管已经拔出了,血里的铜绿假单胞菌哪里来?
分析
:
早期是全敏感的肺炎克雷伯菌是疗效满意的重要因素,
2019-12-13
开始出现的血象缓慢升高的原因有两个:首先与肺部损伤的基础相关,其次与可能产生耐药的肺克有关。头孢哌酮舒巴坦
3.0g q12h
的治疗方案对敏感的肺克可能有效,但对于耐药的肺克而言治疗效果就有限了。
美罗培南在碳青霉烯类药物中对铜绿的效果是好的,为什么还会出现铜绿的肺部感染?
分析
:
药敏报告中提示亚胺培南的
MIC≥16μg/ml
。
患者既往存在的肺部损伤还在么?
分析
:
2020-01-06CT
左下肺压迫性肺不张表现,这个损伤的存在,单纯通过药物的治疗,效果有限,需要肺泡灌洗的帮助。
美罗培南继续使用还是换药?
分析:
亚胺培南的
MIC≥16μg/ml
,虽然没有美罗培南的结果,但美罗培南
MIC
高的可能性是很高的,美罗培南的临床疗效不好。
药敏仅对多粘菌素敏感,患者有可以耐受多粘菌素的治疗么?
分析:
评估
2020-01-06
血生化,患者肝肾功能尚可,多粘菌素可以考虑。
药敏报告虽然没有提示头孢他啶阿维巴坦的药敏结果,但这个患者可以使用么?
分析: