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临床药师参与一例血流感染诊治的案例分享

临床药师网  · 公众号  · 药品  · 2020-02-07 00:00

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在近期的会诊中遇到一个比较 有趣 的病例,之所以 有趣 是因为这个病例有一些 有趣 的细节,而正是这些 有趣 细节的决定了患者的转归。下面我们一起来看看这个病例。

患者男性, 56 岁, 60kg 165cm ,因 车祸致意识障碍 9 小时 入院;既往史无特殊。入院诊断:多发性大脑挫裂伤(双侧额叶、颞叶)、外伤性蛛网膜下腔出血、多发颅骨骨折(额骨、顶骨)、额部头皮裂伤、创伤性湿肺、双侧胸腔积液。


2019-12-24 双额骨瓣开颅,脑挫伤脑内血肿清除术 2019-12-25 左颞脑挫伤脑内血肿清除术 + 去骨瓣减压术 ,手术前插气管插管、深静脉置管、尿管。

体温


感染指标



微生物学资料



2019/12/7 2019/12/8 回报痰中检出肺克


2019/12/23回报血中检出的肺克


抗感染治疗



影像学报告



第一次会诊(2019/12/24)



会诊目的

血培养中发现 CRKP



病情分析
1


评估感染灶


肺部感染:患者存在肺部感染的高危因素:肺部创伤、严重的颅脑外伤(意识的改变)、气管插管机械通气。同时患者有明确的肺部感染的临床表现、感染指标变化、影像学变化及微生物学资料,肺部感染可以确定。


血流感染:患者存在血流感染的高危因素:深静脉置管;同时有明确的临床表现:发热、寒战,当天的感染指标升高、血培养找到革兰氏阴性菌;明确的微生物学证据:肺炎克雷伯菌,血流感染可以确定。


2


评估微生物


肺炎克雷伯菌。

3


评估病情


2019-12-20患者出现了一过性的体温升高,原本稳定的呼吸功能,在当天出现了血氧饱和度下降。

4


评估耐药


早期的肺部感染为全敏感的肺炎克雷伯菌,而后期出现的血流感染则为头痛的CRKP。

5


评估抗感染治疗效果


2019-12-04至2019-12-12针对头孢曲松治疗是有效的,但从2019-12-13开始,血象成缓慢上升的趋势,即便换成头孢哌酮舒巴坦效果也不理想。怀疑血流感染的第一时间换用的美罗培南治疗有效。


在评估的过程中我们还会发现几个有趣的“细节”

1

2019-12-04 2019-12-12 头孢曲松治疗有效,但从 2019-12-13 开始感染出现波动换成头孢哌酮舒巴坦效果也不理想,这个现象的原因是什么?


分析 早期是全敏感的肺炎克雷伯菌是疗效满意的重要因素, 2019-12-13 开始出现的血象缓慢升高的原因有两个:首先与肺部损伤的基础相关,其次与可能产生耐药的肺克有关。头孢哌酮舒巴坦 3.0g q12h 的治疗方案对敏感的肺克可能有效,但对于耐药的肺克而言治疗效果就有限了。

2

血培养检出的 CRKP 中碳青霉烯的 MIC ,亚胺培南 MIC 1μg/ml 、厄他培南 MIC≥8μg/ml 、美罗培南抑菌圈的大小为 15mm 均提示为耐药,亚胺培南 MIC 值是 1μg/ml 为什么也报耐药?


分析 这是 VITEK2 compact AES 专家系统作出的修改,厄他培南、美罗培南均为耐药的情况下,专家系统会把亚胺培南的敏感性修改为 “R”

3

为什么血培养提示是 CRKP ,而美罗培南 1.0g q8h 的治疗方案在 2019/12/21 2019/12/23 期间治疗有效的?


分析 这个还是要回到药敏结果来看,亚胺培南测定的 MIC 值为 1μg/ml ,美罗培南提示耐药,一般情况下亚胺培南和美罗培南的敏感性是相似的,通过这个看似有点矛盾的结果,个人推测虽然提示对美罗培南耐药,但其 MIC 值相对偏低是美罗培南 1.0g q8h 有效的原因之一,这里需要特别强调的一点是,这个仅仅是推测。

4

美罗培南 1.0g q8h 的方案继续吗?


分析: CRKP 的治疗是需要通过增加剂量、延长输注时间、联合用药的方式来进行治疗的,虽然目前治疗方案虽然有效,但还是有失败风险的,因此可以先通过延长美罗培南输注时间的方式来提高治疗效果。

5

深静脉置管是否拔出?


分析: 深静脉置管是血流感染发生的高危因素,应该尽快拔出。



会诊意见

意见1:拔出深静脉置管。

意见2:美罗培南1.0g q8h,泵入给药3h;停用万古霉素。


疗效评估

体温


感染指标


治疗方案调整的结果是满意的, 故事 告一段落。

2020-01-02 患者再次出现发热,当天送血培养, 2020-01-04 微生物室电话提示有革兰氏阴性菌生长, 2020-01-06 培养结果为铜绿假单胞菌。



第二次会诊(2020/01/06)



会诊目的

血培养中发现铜绿假单胞菌( XDR



病情分析
1


评估感染灶


肺部感染:肺部感染的高危因素仍然存在, 2020-01-06CT 仍提示双肺多发渗出、实变病灶;左侧胸膜腔积液,伴左下肺压迫性肺不张表现,肺部感染是明确的。

血流感染:深静脉置管虽然已经拔出,但在发热当天的血培养提示检出铜绿假单胞菌,感染指标升高明显,血流感染也是明确的。


2


评估微生物


铜绿假单胞菌( XDR )。

3


评估病情


患者出现了体温升高,但呼吸功能基本稳定。

4


评估耐药


XDR。

5


评估抗感染治疗效果


2019-12-21 2019-12-29 美罗培南治疗是有效的, 2019-12-30 2020-01-01 体温呈现逐渐上升趋势, 2020-01-01 2020-01-06 呈现高热状态,感染指标也明显升高,美罗培南 1.0g q8h (泵入 3h )治疗无效,必须进行治疗方案的调整。



在评估的过程中我们同样发现几个有趣的“细节”

1

深静脉置管已经拔出了,血里的铜绿假单胞菌哪里来?


分析 早期是全敏感的肺炎克雷伯菌是疗效满意的重要因素, 2019-12-13 开始出现的血象缓慢升高的原因有两个:首先与肺部损伤的基础相关,其次与可能产生耐药的肺克有关。头孢哌酮舒巴坦 3.0g q12h 的治疗方案对敏感的肺克可能有效,但对于耐药的肺克而言治疗效果就有限了。


2

美罗培南在碳青霉烯类药物中对铜绿的效果是好的,为什么还会出现铜绿的肺部感染?


分析 药敏报告中提示亚胺培南的 MIC≥16μg/ml


3

患者既往存在的肺部损伤还在么?


分析 2020-01-06CT 左下肺压迫性肺不张表现,这个损伤的存在,单纯通过药物的治疗,效果有限,需要肺泡灌洗的帮助。


4

美罗培南继续使用还是换药?


分析: 亚胺培南的 MIC≥16μg/ml ,虽然没有美罗培南的结果,但美罗培南 MIC 高的可能性是很高的,美罗培南的临床疗效不好。


5

药敏仅对多粘菌素敏感,患者有可以耐受多粘菌素的治疗么?

分析: 评估 2020-01-06 血生化,患者肝肾功能尚可,多粘菌素可以考虑。



6

药敏报告虽然没有提示头孢他啶阿维巴坦的药敏结果,但这个患者可以使用么?


分析:







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